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PreferenteCódigo 3TCE120114

ESP. TERRA CENTRO 1200

Puntuación del plan
1,7

Plan no comercializable.

Desde

$88.172/mes

2,14 UF
% Tope %
Día Cama especialidades 2.25 VA
Día Cama cuidados intensivos o coronarios 2.25 VA
Día Cama cuidados intermedios 2.25 VA
Derecho de Pabellón 2.70 VA
Procedimientos (1.c) 1.80 VA
Laboratorio 0.90 VA
Histopatología 0.99 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 1.08 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.29 VA
Kinesiterapia 1.80 VA 4.50 UF
Medicamentos hospitalización (2.g) 3.44 UF x Evento
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.15 UF x Evento
Visita Médico Tratante o Interconsultor (1.b) 0.68 UF
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 90 1.80 VA
Día Cama Psiquiatría 2.25 VA 4.5 UF
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.20 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 0.86 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 2.25 VA 8.44 UF
Prótesis 1.28 VA
Traslados (1.h) 2.30 VA
7.65 UF
7.65 UF
Consulta Médica UF 0.17 (A-1) 0.35 UF
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f) UF 0.28 (A-2) 0.44 UF
Consulta Psiquiatría 0.15 UF 0.75 UF
Consulta Psicología 0.15 UF 0.75 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 1.40 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 2.10 VA
Kinesiterapia 3.50 UF 1.40 VA 3.50 UF
Procedimientos (1.c) 1.40 VA
Radioterapia 1.40 VA
Laboratorio 0.70 VA
Histopatología 0.77 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 0.84 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.00 VA 1.29 UF
Fonoaudiologia 2.49 VA 1.82 UF
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.40 VA 4.62 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.40 VA
Prótesis 1.28 VA
7.65 UF
Óptica (1.g) 0.91 VA 0.36 UF
Traslados (1.h) 2.30 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.75 VA
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 0.35 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
0.56 VA
Pabellón 0.68 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 0.86 UF x Evento
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 0.29 UF x Evento
0.45 VA
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
2.70 VA
1.80 VA
Cobertura Internacional (1.l)
Atenciones otorgadas en el Servicio de Urgencia (excepto Consulta)
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Cgía bariátrica, Metabólica y fotorrefractiva (lasik): Pabellón(2.e)(2.i)
Cgía bariátrica, Metabólica y fotorrefractiva (lasik): Honorarios(2.e)(2.i)
90
Sólo cobertura Libre Elección
OTROS PRESTACIONES (Restricciones) (1.a.1)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
1.00
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se
consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
70% Sin Tope PRESTADOR (A-2)
80% Sin Tope Avansalud Providencia
Centros Integramedica
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET- CT.
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
VA
70% 1.9 veces arancel (**)
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTADOR (A-2)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
90
4.5 UF
TIPO DE PLAN
ESPECIAL TERRA CENTRO 1200
70%
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Día cama Maternidad
Sólo cobertura Libre Elección
70% Sin Tope PRESTADOR (A-2)
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas biológicas (2.f)
Tope
30 días
Sin Tope
Sin Tope
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope
Mensual (2.d)
Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
2.5 veces arancel (**)
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección 70
70
Sólo cobertura Libre Elección
3TCE120114
Sin Tope
Sin Tope
Bonificación
Copago Fijo
Bonificación Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
COBERTURA PREFERENCIAL (a)
15 días
70
Sin Tope
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Consulta Médica
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Tiempos de espera
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia Tope
Mensual (2.d)
Endodoncia: Premolar
Endodoncia: Molar
LIBRE ELECCIÓN
7.00 UF x Evento
90% Sin Tope
Habitación múltiple
PRESTADOR (A-2)
70% Sin Tope PRESTADOR (A-
2)
Sin Tope
Honorarios Médicos
25 Sin TopeSólo Cobertura Libre Elección
Endodoncia: Incisivo Sólo cobertura Libre Elección 40
Procedimientos Diagnósticos y terapéuticos
Exámenes 10 días
PRESTADOR (A-2) Centros Integramedica, Clínica Avansalud Providencia
Intervenciones quirúrgicas
PRESTADOR (A-2)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
NOMBRE :
FUN N°INDIVIDUAL
CÓDIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50 Unidad
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut : Rut :
Fecha :
1.a.3) La cobertura preferencial hospitalizada sólo corresponde cuando el beneficiario se hospitaliza en alguna de las Clínicas descritas en el plan de salud, y la atención se realiza en habitación
múltiple.
(**) La cobertura preferencial en Honorario Médico ambulatorio y Honorario Médico Quirúrgico se otorga sólo a través de órdenes de atención con prestadores en convenio.
CÓDIGO DE PLAN :
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
ESPECIAL TERRA CENTRO 1200NOMBRE :
Nombre del Arancel (5.a)
3TCE120114
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes
al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por Beneficiario (2.b)
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Edad (Años) Contratante Cargas
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha
de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
1.a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1500 UF Isapre Cruz Blanca -31 $
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3TCE120114
1.- Coberturas
Prestador (A-2): Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones, Clínica Valparaíso y Hospital Clínico Viña del Mar.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la
cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
1.a.2) Prestadores derivados ambulatorios: PRESTADOR (A-2) Centros Integramedica, Clínica Avansalud Providencia. Prestadores Derivados Hospitalarios: PRESTADOR (A-2)
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
Prestador (A-2): Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones, Clínica Valparaíso y Hospital Clínico Viña del Mar.
Prestador (A-1): Instituciones en convenio Plan Todo Salud: Centro de Salud 18 de Septiembre y Megasalud.
1.i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC)
entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad
competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel
Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
Huella Dactilar
Contratante
2.j) VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en
centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2.i) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.k) Podran acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jovenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura Internacional, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.- Definiciones
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con
la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.