Preferente
3TCE121211
ESPECIAL TERRA CENTRO 1200
Puntuación del plan 1,7
Plan no comercializable
FECHA
FUN Nº
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril del 2012.
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N°Prestador
Derecho de pabellón 6 25 24,758
Honorarios Médicos 25 68,410
Honorarios Matrona 25 18,894
Atención Inmediata recién nacido 90 26,582
Visita Neonatólogo 90 14,659
Derecho de Pabellón 7 25 34,531
H Honorarios Médicos 25 88,161
Honorarios Matrona 25 18,894
O Atención Inmediata recién nacido 90 26,582
Visita Neonatólogo 90 14,659
S
Derecho de Pabellón 7 90 124,310 90 Sin Tope (A -2)
P Honorarios Médicos 90 259,135 90 323,920
I Derecho de Pabellón 10 90 291,425 90 Sin Tope (A -2)
Honorarios Médicos 90 468,156 90 585,195
T
Derecho de Pabellón 8 90 178,842 90 Sin Tope (A -2)
A Honorarios Médicos 90 509,084 90 636,356
L Derecho de Pabellón 5 90 62,155 90 Sin Tope (A -2)
Honorarios Médicos 90 189,944 90 237,431
A
Derecho de Pabellón 14 90 600,440
R Honorarios Médicos 90 2,070,112
I Derecho de Pabellón 12 90 444,467
Honorarios Médicos 90 817,963
A
Medicina 90 48,864 90 Sin Tope
S Sala Cuna 90 24,432 90 Sin Tope
UTI Adulto 90 97,728 90 Sin Tope
UTI Pediatría 90 97,728 90 Sin Tope
UTI Neonatal 90 97,728 90 Sin Tope
Apendicectomia 90 74,762 90 Sin Tope
Hospitalización por Neumonía 90 74,762 90 Sin Tope
Apendicectomia 90 24,921 90 152,021
Hospitalización por Neumonía 90 24,921 90 152,021
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N°Prestador
A Consulta Médica electiva 70 7,601 $ 3,000 (A-1)
Consulta Médica de Urgencia 70 9,501 $ 5,000 (A -2)
M Consulta Psiquiatrica (A) 70 3,258
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
B Hemograma 70 1,976 70 Sin Tope (A -2)
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 4,105 70 Sin Tope (A -2)
U Perfil Bioquímico 70 8,513 70 Sin Tope (A -2)
Urocultivo 70 2,432 70 Sin Tope (A -2)
L Orina Completa 70 1,368 70 Sin Tope (A -2)
Densitometría Ósea 70 35,269 70 Sin Tope (A -2)
Citodiagnóstico Corriente 70 4,181 70 Sin Tope (A -2)
Estudio Histopatológico corriente 70 10,535 70 Sin Tope (A -2)
Exploración Vitreorretinal 70 5,473 70 Sin Tope (A -2)
Electrocardiograma de reposo 70 5,777 70 Sin Tope (A -2)
Ecocardiograma Doppler 70 58,376 70 Sin Tope (A -2)
Gastroduodenoscopía 70 47,886
Hemodiálisis con insumos incluidos 70 46,214
Rodillera, bota larga de yeso, bota corta de yeso 70 15,506
IMAGENOLOGIA
A Radiografía de Tórax 70 12,770 70 Sin Tope (A -2)
Mamografía Bilateral 70 14,776 70 Sin Tope (A -2)
T Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 70 6,385 70 Sin Tope (A -2)
TAC de cerebro 70 43,782 70 Sin Tope (A -2)
O Ecotomografía Abdominal 70 17,330 70 Sin Tope (A -2)
Ecotomografía Ginecológica 70 9,121 70 Sin Tope (A -2)
R MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 1,824 70 Sin Tope (A -2)
I Reeducación Motriz (A) 70 1,216 70 Sin Tope (A -2)
UF 0.75
UF 3.50
Prestador (A -1) : Centro de Salud 18 de Septiembre y Megasalud.
Prestador (A -2): Hospital Barón, Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones, Clinica Valparaiso y Hospital Clinico Viña del Mar.
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad
contemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
- Psiquiatría Ambulatoria
- Kinesiterapia Ambulatoria
(A -2)
(A -2)
AMIGDALECTOMIA
CIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
________________________________________________________________________________ _____________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma afiliado
APENDICECTOMIA
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Nota (E) : Coberturas preferenciales
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clínicos
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Nota (C) : Reajustabilidad
Nota (D) : Cobertura restringida:
DÍAS CAMA
HISTERECTOMÍA TOTAL
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Red Ambulatoria : Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
(*) Esta cobertura sólo rige para atenciones realizadas en Hospital Barón, Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones, Clinica Valparaiso, y Hospital Clinico de Viña del Mar.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
3TCE121211 ESPECIAL TERRA CENTRO 1200
SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
PARTO POR CESÁREA
FUN Nº
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril del 2012.
PRESTACIONES LIBRE ELECCIÓN BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N°Prestador
Derecho de pabellón 6 25 24,758
Honorarios Médicos 25 68,410
Honorarios Matrona 25 18,894
Atención Inmediata recién nacido 90 26,582
Visita Neonatólogo 90 14,659
Derecho de Pabellón 7 25 34,531
H Honorarios Médicos 25 88,161
Honorarios Matrona 25 18,894
O Atención Inmediata recién nacido 90 26,582
Visita Neonatólogo 90 14,659
S
Derecho de Pabellón 7 90 124,310 90 Sin Tope (A -2)
P Honorarios Médicos 90 259,135 90 323,920
I Derecho de Pabellón 10 90 291,425 90 Sin Tope (A -2)
Honorarios Médicos 90 468,156 90 585,195
T
Derecho de Pabellón 8 90 178,842 90 Sin Tope (A -2)
A Honorarios Médicos 90 509,084 90 636,356
L Derecho de Pabellón 5 90 62,155 90 Sin Tope (A -2)
Honorarios Médicos 90 189,944 90 237,431
A
Derecho de Pabellón 14 90 600,440
R Honorarios Médicos 90 2,070,112
I Derecho de Pabellón 12 90 444,467
Honorarios Médicos 90 817,963
A
Medicina 90 48,864 90 Sin Tope
S Sala Cuna 90 24,432 90 Sin Tope
UTI Adulto 90 97,728 90 Sin Tope
UTI Pediatría 90 97,728 90 Sin Tope
UTI Neonatal 90 97,728 90 Sin Tope
Apendicectomia 90 74,762 90 Sin Tope
Hospitalización por Neumonía 90 74,762 90 Sin Tope
Apendicectomia 90 24,921 90 152,021
Hospitalización por Neumonía 90 24,921 90 152,021
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N°Prestador
A Consulta Médica electiva 70 7,601 $ 3,000 (A-1)
Consulta Médica de Urgencia 70 9,501 $ 5,000 (A -2)
M Consulta Psiquiatrica (A) 70 3,258
EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS
B Hemograma 70 1,976 70 Sin Tope (A -2)
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 4,105 70 Sin Tope (A -2)
U Perfil Bioquímico 70 8,513 70 Sin Tope (A -2)
Urocultivo 70 2,432 70 Sin Tope (A -2)
L Orina Completa 70 1,368 70 Sin Tope (A -2)
Densitometría Ósea 70 35,269 70 Sin Tope (A -2)
Citodiagnóstico Corriente 70 4,181 70 Sin Tope (A -2)
Estudio Histopatológico corriente 70 10,535 70 Sin Tope (A -2)
Exploración Vitreorretinal 70 5,473 70 Sin Tope (A -2)
Electrocardiograma de reposo 70 5,777 70 Sin Tope (A -2)
Ecocardiograma Doppler 70 58,376 70 Sin Tope (A -2)
Gastroduodenoscopía 70 47,886
Hemodiálisis con insumos incluidos 70 46,214
Rodillera, bota larga de yeso, bota corta de yeso 70 15,506
IMAGENOLOGIA
A Radiografía de Tórax 70 12,770 70 Sin Tope (A -2)
Mamografía Bilateral 70 14,776 70 Sin Tope (A -2)
T Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 70 6,385 70 Sin Tope (A -2)
TAC de cerebro 70 43,782 70 Sin Tope (A -2)
O Ecotomografía Abdominal 70 17,330 70 Sin Tope (A -2)
Ecotomografía Ginecológica 70 9,121 70 Sin Tope (A -2)
R MEDICINA FÍSICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 1,824 70 Sin Tope (A -2)
I Reeducación Motriz (A) 70 1,216 70 Sin Tope (A -2)
UF 0.75
UF 3.50
Prestador (A -1) : Centro de Salud 18 de Septiembre y Megasalud.
Prestador (A -2): Hospital Barón, Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones, Clinica Valparaiso y Hospital Clinico Viña del Mar.
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad
contemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
- Psiquiatría Ambulatoria
- Kinesiterapia Ambulatoria
(A -2)
(A -2)
AMIGDALECTOMIA
CIRUGÍA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
EXTIRPACIÓN TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
________________________________________________________________________________ _____________________________________________
Firma y Timbre Isapre Firma afiliado
APENDICECTOMIA
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Nota (E) : Coberturas preferenciales
Nota (B) :Tope de Medicamentos y materiales clínicos
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Nota (C) : Reajustabilidad
Nota (D) : Cobertura restringida:
DÍAS CAMA
HISTERECTOMÍA TOTAL
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Red Ambulatoria : Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
(*) Esta cobertura sólo rige para atenciones realizadas en Hospital Barón, Clínica Los Carrera, Clínica Los Leones, Clinica Valparaiso, y Hospital Clinico de Viña del Mar.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
3TCE121211 ESPECIAL TERRA CENTRO 1200
SELECCIÓN DE PRESTACIONES VALORIZADAS
PARTO POR CESÁREA