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TEMUCO 1400 HD
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o-'r; Q;117B'16666 PLAN DE SALUD COI{PLEiIENTARIO
T,ODALIDAD PRESTA)OR PREFERENTI
3TEDl rl(x)'l 3 Temuco li|(}O HD
r.l cobdn PrL.ri. chk AhrI d.
Co.|taro pq Bdn€ida.io
l2.b)
I{OSPfiAURIAS Y CIRI'GIA TAYOR AIBUIATOR|A
olacaris E.p€caliclade3
Dta em oida.tos int6nsibs o donsio€
ola er6 qidsdos IntdlEdic
Ola Cama Sab CUE-For.l6.4ia
lmsBmlogla(RaFsi S€mq E@tdnolrafs)
Res@ncb Nucbr Magrglic5
M€dr€f,sr6 .n ho6pralaz€ci6n (2.c1
Msterjels ol.icos 3 ,rl{nms (2.e)
90% Sln Tope
Cllnica alomanr da Tamuco
Cllnica lndl.a
Cllnid Tabancura
Todo. en H.blt cl6n ooSlo 90
9_67 UF
9.67 UF
2.01 uF
visiia M6dico TEt€.r6 6 Msitr hl€{@surd (1..)
riolmi8 M6dco6 Quidrli@3l6tu6Lnic lt-dl t00 0.50 lrF 0.34 (F
ob CanB P.hlli.da ( 1.)
M€dened6 d hospitalizd6n P€q'l6tt6 oo
Prsit4jd|€s Piqriatric€3 Hosplsl'zsd6 (f ..) s6ro cob.n@ ubre ELccl6n
0.85 (,F
Drooas Clor6ri€s Adr*tstradas m Ciro€ .b OumioLraFa (2-dl
80 13.92 UF
PRIST CIOIIES A'BI'LATORIAS
Horbrs.ios M6<!@s ambrrabic ('l Jl
Dsf€.rro d. Pab€!6n (l J)
InEgpnologlg (RayG; S€rvEi E@1qno€6ns)
RNM - R€@nalg. NqcLtr Magnei€
Psiquialtla &rtlbtdia
Co@na F*rcologl. - Pd6lo9la Ambubloria
Alond6n lnl€gral d€ 4'GurE ia enl
At€nc!6n Int€gd d. rutiidtula en)
Dl1n. ciio{d'e6 Adiiid..ds d Cil6 dd Oln{oldaoli l2d)
6db cobdtr,| Ulfl Elcl6n
70
0.5r tF
0.51 IJF
0.51 UF
70% Sln Tot.
Cllnbr ALm.nr da Tamuco
s6to con r|r|r. t&.. ELccldn
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Pdtrcrorn O.rld.. P nfl,l):
lbriaidn: tlagnodico y tr3taranlo 6 'l t,iz€ donc
lour*i6n: TE!*r|lxrto m& d. 1 y h.sL ,r tt z.! d6nc63
lbtur*i6{r: Traiarnlsilo rn& d€4 tt6as &nlds s6io con rhrr. LllJ| EL.l6rl /t0
O,E2 UF
O.E3 UF
1,25 W
Fi€ar|CPfES RESIFT|oS S (1..'t)
,.tqi&ic!, p6iconoi.., pdLdq t*lado., 9al{r&.!lo6 d. rtdilidad, PET
]T 5610 coDrjl|.. tbr EL..Ln
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Odca (r.h)
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Fr'! An*rnr|rlid rl lY2!l
S610 cob-tur. Llbrr Eh@l6n
80 13.02 t F
0.59 UF
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Cob€.itra ht€maoond ll5) 3 cob€rtuE ktr..EirEl oora ro. r€€r$oko v 6€ .hr. po. l0€ cddt!*3 & b.rff€don v tat6 d. l. Lib.l
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1000.
PREATADORES DEflv ms(tr2)
PREST CTONES l,rvlBUlTORrS IXocCr1 Crno UrivrrrOo t.yo
'ITAIRIAS Y CIRL|GIA MAYOR AMBI.{.ATORIA lHoroii.idr co thtr.rtd.d x|y6;lt$lbcl6n rrobrll
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cllnicd A.b.lgm.bt.|rrD 70 0.50 uF
P@. di{i6dir.6 y T...oad@
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C} VER TOTAS EXPUCAITVAS I}EL PLAI{OE 8AII'O PARA TA A -cACDII OE LA @AERTIRA PRCFERENE'
www.cruzblanca.clFono cruzBlanca 600 ala OO(x, r!j* cruzeurrca
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31ED140013 Tsmuco 'li|t}0 HD
P.€cio B3s€ Ban d6 S€lud
Cdrplomdado oo UF (4rr)
I I Honrn I 'd' I lrd'r.. I r!'8. I
| 06mmdo2 | r.e | 13o | 1m | 1Bo I
| 2ammde5 I oe5 | oso I om I orr I
| 5aMd€10 I 075 | 056 | 0'63 | ob6 |
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CdrFl6lmrano 4 UF *gdn G.!p(
I r0.G@de15 | 066 | 055 | os6 | o55 |
| 1seffid.m I 060 | o7o | 056 | 060 |
| 2o6llEBde2s I o.7o | ' \5 | 0.6B I oe I
I 758@de3o I ooo I ,.5 | 06o | 150 |
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3salmd€ao I rlo | 3o5 | ir. I 16 |
40a@3d.4s I r.3o | 24o I r.1ll I ts I
I t45 | 215 | r.a | ,m I
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556|lEe3de6o | 'a0 | 3.0 | 2ao | 2io I
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65allE@de7o | 43o I 170 | a.3o I rm I
Top. Gra.l pd B€n€ficidio 2.b)
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| 75rmGd€m | 55o | 45o | 5 r.' | .s I
I 00ym6 | 550 | 4<o I 550 | r5o I
Fltu Agdlr l.€9. Cu Blane S.A
1,a) E prsl€ Ptan .re Salud co.'lefpla dEyo. cob€rlura ds almciOn ho.Oitabna si bs pr€siaddB s. r@liz.n . lrw6r d6 6rd€n€6 d€ acnciih, s .!akd6r. do to6 F4sr.ddB qoo s{
detallan: cllnics NoneM d6 lsmu6, ctd€ Indba o crlnic€ Tab€rui€ lTodo! 6n Hsblrrd6n o.bb), y & dedo d r El de hol€l€da sn€k(b. s6 €r.luF r..mb.so
1.a 1) Esla. pr6taciones 36 €Eept€n (b b @b€rira pr€ffficiel, olorg6n(bs solo cob€rte d mo.hlidad Llbre Ele..l6n
1.6.2) Es Fsst.dor denvado paE las pEsrecio6 Anbllabnac y tlospilela.ias d€l p€stedd protfiq d si9ui6nlo s€f.lado: lloGtitsl Cllrio iiHiidad MaFr (H.bbd0n Dobte) *
aqr€r(b a los top6! d€ @tdtxa s€nabdos se erduye d€ la @b€r@ pEld8nre h bo3ptrlizadon €n s'Jt€ o D€pd€nE ro
t.!)Palao0l€.8lacob€.|wa'€lb€n€fc*dodeb6fec6nhea|o6o.'|ado€.r|.|.lrab)d€|a.d@k!1o.dehscdticio.sg€n€.a|6d6l6t..lod€sdUdPrsvi9o|r'|'En@d€(|G
y/o cffprcbnl€€ do p€o q@ s p..s.nbn s rdloma! €rlrfiFros dlsunlo€ d€l hgl6!, d6b.rafl dt€g.e t-ducido3 p6rs F@d$ 6 a, liquida.i6n.
l.l So bo,rinc€r6 lisila irt6l@@lto. s6lo @n indi*i6n d6l madico lratanl..
in)L:||@d6cob€rhjrg.proc€d|'i€.r!,s,(di.9n.6tcosy/ol.€p6u|i@s)6€ap|iebl€€rcl!€lvamn19per.|abonf.€c]dnd€|Ghwa.j6d6|prhsida|olainstluqU6i€.|ia|.
1..) Er lopo an@l indk5(b pg.3 pshuiatl. ho€pildiza& in tuy6 @ahuier olra pEsi.crh d6 la €$€d€lided qF s6 ororgu€ dJEnt6 la hGpitalaciln.
I O El rope .le d|6dcarsno3 €n hcpilelzj6n tulqrralrre 93 por .@to y ed, in€kido 6 .l rop€ arual d6 P6{uiada ho.phalizad.
l.C)Coberluraconeit & ugdia, s6lo 6 alffiims otdgda 4 s4idG d€ u.g€ncja €n hario h$l o l.Mbll
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inl6rvondorbs quirlrgie! qu6 so 6ndr€itun .eiads a un p€b€ll6n 5 6 supqiq, aulo do *r€6toda gsBrd. o a la diliad6o & un bd adbdardio pdahdE o m6a
lt) La @bshra po. €3t @6do dE$odt€ s6lo .n d4d0n & u!6ftia, dtugla mbuhoria, y Foc€dini€rk! d€ orlop€ds y lrsLrEiok€le
l.l) Poddn a..€ds a las p63leir.r63 PAD ddlal$ solo los b€n.nci6ric, dnos yjov€r€s, €nt€ 12 y 17 slos 1 1 msss y 29 dlas q€ Frdt6n @ies d€ un€ o m$ pirzas rl6nt l€3.
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2r) 8or amhlatdio con66pdrd€ a c€m., 5ll6n, c€mila u oto utiliz*lc *' un &bd.ciml€ntr aJ5tsfti.l, @n f6s di.gn6sri@ o t6Epain@s, q6 e urilie pq mnos @ 4 hora..
2.b) T6n!o €l t@€ gBn€ral anual Fr b€nofidado, @m los .s{oa ml}jnD u$4io ano sod 'litc y codprs.ds las bortf@lon6 d. las pcracionG po. libre .l€cdOn y of.da pr*.$t€. E
va|orindca.io.jg6pa.acadab€nddanoporahod]svig€.dadab€ndcios'Labori[€d6nco.r.6pon.|€.|ediG.4ciadtr6€lpEdod.|apr6d6d6nfccopagod€||ia&.&a|d
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La oxdet6n & @b€.tur. p.lrlr'li. d€ ra Crwla E€rlsbca y Cfwla L€slk con$pon& el 6Frto ho€pitabno @mpbto.
2.0 S€ €nri€n* pa "O.DgE tliol6gi@s y Cno6tes'lo5 prodrclc d.labric€don o clnBiis bioE6ol6Sica3 utlizdos pa.a ellrdrn€nb ds pqldogl.! m oErS{i6-
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6.lbi. Ls d6doc s w o ng. *Sl6dmi6nios hdt qw 6s dado de dla por un prol€sion.l m6dto La bct|e (b.lts o l6dnho d.la rF.pdr[zedon marca d lffim dd snro.
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t..R.a,ud. d.l .r-r€l .L p.Gt don...
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i.otp..6n d Arenel Fonasa 6 $ rDddidad hb.o d.cd6n, &s(,6 €l mmoiro ds sr in orFrsci6i y olorgff 6mo mlnlrc, la cob.nlra fnancbra qF dkno 6€nc€l e..gura
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| 1seffid.m I 060 | o7o | 056 | 060 |
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detallan: cllnics NoneM d6 lsmu6, ctd€ Indba o crlnic€ Tab€rui€ lTodo! 6n Hsblrrd6n o.bb), y & dedo d r El de hol€l€da sn€k(b. s6 €r.luF r..mb.so
1.a 1) Esla. pr6taciones 36 €Eept€n (b b @b€rira pr€ffficiel, olorg6n(bs solo cob€rte d mo.hlidad Llbre Ele..l6n
1.6.2) Es Fsst.dor denvado paE las pEsrecio6 Anbllabnac y tlospilela.ias d€l p€stedd protfiq d si9ui6nlo s€f.lado: lloGtitsl Cllrio iiHiidad MaFr (H.bbd0n Dobte) *
aqr€r(b a los top6! d€ @tdtxa s€nabdos se erduye d€ la @b€r@ pEld8nre h bo3ptrlizadon €n s'Jt€ o D€pd€nE ro
t.!)Palao0l€.8lacob€.|wa'€lb€n€fc*dodeb6fec6nhea|o6o.'|ado€.r|.|.lrab)d€|a.d@k!1o.dehscdticio.sg€n€.a|6d6l6t..lod€sdUdPrsvi9o|r'|'En@d€(|G
y/o cffprcbnl€€ do p€o q@ s p..s.nbn s rdloma! €rlrfiFros dlsunlo€ d€l hgl6!, d6b.rafl dt€g.e t-ducido3 p6rs F@d$ 6 a, liquida.i6n.
l.l So bo,rinc€r6 lisila irt6l@@lto. s6lo @n indi*i6n d6l madico lratanl..
in)L:||@d6cob€rhjrg.proc€d|'i€.r!,s,(di.9n.6tcosy/ol.€p6u|i@s)6€ap|iebl€€rcl!€lvamn19per.|abonf.€c]dnd€|Ghwa.j6d6|prhsida|olainstluqU6i€.|ia|.
1..) Er lopo an@l indk5(b pg.3 pshuiatl. ho€pildiza& in tuy6 @ahuier olra pEsi.crh d6 la €$€d€lided qF s6 ororgu€ dJEnt6 la hGpitalaciln.
I O El rope .le d|6dcarsno3 €n hcpilelzj6n tulqrralrre 93 por .@to y ed, in€kido 6 .l rop€ arual d6 P6{uiada ho.phalizad.
l.C)Coberluraconeit & ugdia, s6lo 6 alffiims otdgda 4 s4idG d€ u.g€ncja €n hario h$l o l.Mbll
''h)Par.obGn€'|acob.rtuBd6t!n1es6pliico3(cdsta|*y/okniesdecda.to)'s6€n{ir6r€.€tacon|aindi.eCi6nmd|€B,€ctv.'ac€dab€rEfdadoquo5olid't6fn'baiMocon h .ol. o@po6o &l €€libolso d€ l€r$r d€ pr€6tida.
t J) LG lrasl.clo! M6dirs 6€ bdlifcaran con idksddn m6dtd lostfc€de
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inl6rvondorbs quirlrgie! qu6 so 6ndr€itun .eiads a un p€b€ll6n 5 6 supqiq, aulo do *r€6toda gsBrd. o a la diliad6o & un bd adbdardio pdahdE o m6a
lt) La @bshra po. €3t @6do dE$odt€ s6lo .n d4d0n & u!6ftia, dtugla mbuhoria, y Foc€dini€rk! d€ orlop€ds y lrsLrEiok€le
l.l) Poddn a..€ds a las p63leir.r63 PAD ddlal$ solo los b€n.nci6ric, dnos yjov€r€s, €nt€ 12 y 17 slos 1 1 msss y 29 dlas q€ Frdt6n @ies d€ un€ o m$ pirzas rl6nt l€3.
vA = v&6 Aranc€|, UF = tl dad d€ lor|€rio.
2r) 8or amhlatdio con66pdrd€ a c€m., 5ll6n, c€mila u oto utiliz*lc *' un &bd.ciml€ntr aJ5tsfti.l, @n f6s di.gn6sri@ o t6Epain@s, q6 e urilie pq mnos @ 4 hora..
2.b) T6n!o €l t@€ gBn€ral anual Fr b€nofidado, @m los .s{oa ml}jnD u$4io ano sod 'litc y codprs.ds las bortf@lon6 d. las pcracionG po. libre .l€cdOn y of.da pr*.$t€. E
va|orindca.io.jg6pa.acadab€nddanoporahod]svig€.dadab€ndcios'Labori[€d6nco.r.6pon.|€.|ediG.4ciadtr6€lpEdod.|apr6d6d6nfccopagod€||ia&.&a|d
smd.|abon|n@d6o€nu.6lbsg|gUa|a|iops'ap|icara|aGg|adsbonm€d0nd€|doU.pi9mlninod€c.6€.tu6|69dd€acUordoalodspu6to€nderiio1o190(|€|DFLN.1d€25'
dd€mhdnft[o (b €sta lom d MF @pq!o dol.frla.do
2.c) !gaGdla E p,icilrs s &ld {GES) y cobdtE adidml para dl€nnnaO6 calaslrOfrE CIEC s€ otdgad solamt m F$tad.r6 ubicado6 €n sl t6iitorio EcioMl qs idrnrr
pa.t€ d6 la R€d d6 la lep€.
2.d) 56 6ntiencl€ p.r qliombl€rapim o dlgas anlin odasica3, lo€ madbm€n!6 ufizados p'.a €l tratrrl€nlo dd cerr€r, prdi€ndo ser do slnb.is q'rlmix o Uob..ol5gE.
2..,s€€n0end€polc|r9|s8€'l6ti€od6clb6idad,|Byp*t9.dncoy/oMangag&i€,ssa{i€id€poldfgla6'ab6|icae|Bypa$G6a6€o'g€.€cfado€.l!'.ci€nt63.bor.
La oxdet6n & @b€.tur. p.lrlr'li. d€ ra Crwla E€rlsbca y Cfwla L€slk con$pon& el 6Frto ho€pitabno @mpbto.
2.0 S€ €nri€n* pa "O.DgE tliol6gi@s y Cno6tes'lo5 prodrclc d.labric€don o clnBiis bioE6ol6Sica3 utlizdos pa.a ellrdrn€nb ds pqldogl.! m oErS{i6-
2.q) E top€ d.tnido pt.a r, cob€rlura do lbdicstMlc . lMlc llo6pilalazad6 €6 por €v€.rto hospilabno. Se 4li4ds pd w4lo hospitala.io a aquol quo €.rgrob, bd6 lG g6sro€ en q|is
indn6 un bo€nd6rio ri€r t6 pe€c€ ini.m.do $ un c6nto .sisl€oci6l (p!bli@ o p.ivado), o bair.l rOgd€n d6 ho.piirliz€.t6n d@idlidia, d form inint€tdFid6, ood6n& indus
6.lbi. Ls d6doc s w o ng. *Sl6dmi6nios hdt qw 6s dado de dla por un prol€sion.l m6dto La bct|e (b.lts o l6dnho d.la rF.pdr[zedon marca d lffim dd snro.
2.h}L'cob€rtu€d.f.id.pa6|aa{.ncidn..|€gmlde6n'omdaynuU!cifisra'3dlo.p|hapara:.M,tioqi5ta:p.asnt6con.i€s!oddidas<!|gmodi6cabl€@diq@pEiodddd
o s.brspe s€gOn qild6 do Indlc€ d6 Masa Cdpohl o.ir.C) y d diab€re dglli,s tjpo ll o pred.b€bs, paE es d. 6nf€m€.la: para myor* ds 55 .ib. podadoB de patdogls!
d6nies, .n @rrcs (b oniam€rla (bl sduho mator, ddddo Fr dGrmras siv.Fnaria!.
!,- Condlclocr y c.r.ddrclo3 & h or.rt Fa.r.nl. d.l plrn con pr..udor Fd.6nt.
Foma perl6 dEl Plan de s.ld, 6l ddtrb,io qF $ adlnta ' condcione y @racl€rldic€3 d6 la qbria tr€f€.€nt€ d€r pr€. con Fo6ledc preisrrob.
a.- Vdor d. conv.ra6n d. l. !.td.d d. ro|r| nto r udllzrr
r) Pa.a las bonilic€oon€G : Si lc toO€6 eslAn €xp@ado d unid.dB d€ tb (UF), €l valo. dE la 6n@{&r qo6 s€ ulilizare @spon&.6 al quo dl6a lnr.rad tsa d ir{irno dla d€l dE6
tnlarlor ar d. re 6sp€.rt. bonif€ci6n.
b) PbE €l p6go do la colt*i6n : Si €l p.€do sd.i €,pG€ado o unidadG de bn'€nto (UF), €l v6lir. ds ost6n qle $ uriliz*a @rspon(b.a al € dicha u.idad t€n!6 €l !ttimo dla d6t B
rnrotur 4 qF $ d@nga la mundai6n
t..R.a,ud. d.l .r-r€l .L p.Gt don...
ta) El Aan€l o €lAlogo vato.lzdo d. pBst doB s6 E.j6t r, sl pdtim do dszo d€ €d. aiio hasia d u. lO0% de la €ri*itn dp€dlMt d. por €l Indcs do Ftei6 d€l Crdssidd
llrc) sbs el 1'do E'r@ y 3l d€ ltcislb€ d6l €ao alqid, @ un minifrod6 l% d. b rel€.ida €i.xi6n. PaE ol @e qu6 d6sapa@@ o.6rpla@ dicho hde, $ s3dtui.6 por 6l quo la
nbn&d dr!6teni6 dis9ong€ €.r lug$ d6 aqr6l El 165!816 y nodifcacio.re dt 6 di6as, s.|r ind.Foddbs d6 la odlgadon d6 la b5pr6 dE oldgar las .uBas p..sbdon€s que s€
i.otp..6n d Arenel Fonasa 6 $ rDddidad hb.o d.cd6n, &s(,6 €l mmoiro ds sr in orFrsci6i y olorgff 6mo mlnlrc, la cob.nlra fnancbra qF dkno 6€nc€l e..gura
.a. CdizBlatKa
a:
ANEXO N" 1 PLAN DE SALUD COMPIEIIENTARIO
3TEDlaOol3 Tonuco 1400 Ho
s:lEccoi oE pREsl^cbr*s vlLoirz o^3
vb..ch d.td..l lt d. M.yo 2Ol3 hr.L.l3! & Abtil 2014-
Firma Agente lsapre Cruz Blanca S-A.
Nombre :
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
c66.nun Pr.a.bnt€ olnio. alene. d. T.nlco
ffi ffi
Notr{Al : P...i*lon.. con lop..nu.l
- Pshuiarria AnbllatoaE 2.55 UF
, Ej*ciiG e6pn iots y Fed@do morriz r.98 UF
Nor. (Bl :IoP. d. M.dl.m{ro.
Se d€t€mid de ft@rdo . I lop. pd ev€mo d€ Ho.pilaliaci&r
r{ot {c} : R..lu.r.Hlrd.d
LG varoE @nl€md.dos s 6la @nrla tuqo carculadc d 1' @ M4p z)13 pd b quo podrln qp.d|6t r vari.ciqEs d. &ucr.lr al n64iso d€ e+3taurdad @!.mprado $ su @drato. Amcd
€xp€*do d PESOS (5). Lo. @9€gc €rpr6*o. m UF 6. C.rcLaan s{dn v.bi d. la UF d€l llrim dic d.l m6 at{id a l. ,.rar4l6n rr. ls F.d4:nre3
lot {ol : cobqur. R..tr.gld.:
s.d6pl'hdG|acob.d!.aF.fgsr.bat.ri6np.hunhri€'p6icol6oica,p.di*i9'l.6|i.dc'drciaiourehadiva(|a*).'atmlen|o3(J.|.'dlj'
d. ob.sii.d, ord!6rdo.e sa||o @b.nud fl rcddid.d fbn Eldi6n
Nor. {Er: r..nud{rrt d6. d.r pr6t dof :
(_) El p..s6nt6 Pbn d6 salu.t cor6npla @. cobdtura de .l4ih ho+ir.Eia d.90% sh Top€ 3iLi p.esi&rd6 5e @lzn e r.v6. d€ &d.na de.l€rcilrn, 6 @dqtd. d€ lo€ F.siadore qu. se
6€nEhnjc|ini€A|mda.,.Tm@'c|id3|.dis.oc|ini@T!bsorEoot,Gmh.bita.,noob|o)s.qcluy.Mbol5os.qcby.d.|a@ban!dp..i6lmt.|aho3p.at&t'|€.s!i|6oo.panfs,
CATE : Cllnlc. al.n.n..r. lmuco
sdApcstado.dei|vadopaa|eai*io.6hos!{ala&sydb!|abrIadelPbnT€f61400Ho.€|F.slEdor|io6dra|c||..oUnh€r5Id.dM.}@r(H$itaci6.tDo6)'E.€$&ins
F 6lano€s p..ten€rn.r, €l bo€ficidio .@ibi.a ra mi.m. .obdl(. eeaal€d. En d Plan (b sElud cmpl6nF.*.aD 3l Lrilia 6rL p.€.rrd*
Firma Conratanle
Rul
a:
ANEXO N" 1 PLAN DE SALUD COMPIEIIENTARIO
3TEDlaOol3 Tonuco 1400 Ho
s:lEccoi oE pREsl^cbr*s vlLoirz o^3
vb..ch d.td..l lt d. M.yo 2Ol3 hr.L.l3! & Abtil 2014-
Firma Agente lsapre Cruz Blanca S-A.
Nombre :
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
c66.nun Pr.a.bnt€ olnio. alene. d. T.nlco
ffi ffi
Notr{Al : P...i*lon.. con lop..nu.l
- Pshuiarria AnbllatoaE 2.55 UF
, Ej*ciiG e6pn iots y Fed@do morriz r.98 UF
Nor. (Bl :IoP. d. M.dl.m{ro.
Se d€t€mid de ft@rdo . I lop. pd ev€mo d€ Ho.pilaliaci&r
r{ot {c} : R..lu.r.Hlrd.d
LG varoE @nl€md.dos s 6la @nrla tuqo carculadc d 1' @ M4p z)13 pd b quo podrln qp.d|6t r vari.ciqEs d. &ucr.lr al n64iso d€ e+3taurdad @!.mprado $ su @drato. Amcd
€xp€*do d PESOS (5). Lo. @9€gc €rpr6*o. m UF 6. C.rcLaan s{dn v.bi d. la UF d€l llrim dic d.l m6 at{id a l. ,.rar4l6n rr. ls F.d4:nre3
lot {ol : cobqur. R..tr.gld.:
s.d6pl'hdG|acob.d!.aF.fgsr.bat.ri6np.hunhri€'p6icol6oica,p.di*i9'l.6|i.dc'drciaiourehadiva(|a*).'atmlen|o3(J.|.'dlj'
d. ob.sii.d, ord!6rdo.e sa||o @b.nud fl rcddid.d fbn Eldi6n
Nor. {Er: r..nud{rrt d6. d.r pr6t dof :
(_) El p..s6nt6 Pbn d6 salu.t cor6npla @. cobdtura de .l4ih ho+ir.Eia d.90% sh Top€ 3iLi p.esi&rd6 5e @lzn e r.v6. d€ &d.na de.l€rcilrn, 6 @dqtd. d€ lo€ F.siadore qu. se
6€nEhnjc|ini€A|mda.,.Tm@'c|id3|.dis.oc|ini@T!bsorEoot,Gmh.bita.,noob|o)s.qcluy.Mbol5os.qcby.d.|a@ban!dp..i6lmt.|aho3p.at&t'|€.s!i|6oo.panfs,
CATE : Cllnlc. al.n.n..r. lmuco
sdApcstado.dei|vadopaa|eai*io.6hos!{ala&sydb!|abrIadelPbnT€f61400Ho.€|F.slEdor|io6dra|c||..oUnh€r5Id.dM.}@r(H$itaci6.tDo6)'E.€$&ins
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Firma Conratanle
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