Preferente
3TEDE14013
TEMUCO ESPECIAL 1400 HD
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
NOMBRE
FUN
% %
4.01 UF
9.67 UF
9.67 UF
2.01 UF
2.00 VA
3.40 VA
0.96 VA
0.96 VA
0.98 VA
0.98 VA
18.00 UF
7.15 UF
1.13 VA 1.98 UF
0.50 UF 0.34 UF
2.50 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
0.85 UF 4.50 UF
4.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 4.50 UF
3.41 VA 4.53 UF
1.47 VA
2.18 VA
13.92 UF 41.76 UF
0.51 UF
0.51 UF
Laboratorio 0.84 VA
Histopatología 0.93 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.00 VA
Procedimientos (1.d) 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA
2.01 VA 3.52 UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.86 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 0.84 VA
1.13 VA 1.98 UF
0.51 UF 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
1.13 VA
1.13 VA 3.73 UF
1.47 VA
13.92 UF 41.76 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.e):
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
2.22 VA
3.40 VA
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.00 UF
0.85 VA
4.50 UF
1.79 UF
0.56 VA
1.47 VA 0.59 UF
13.92 UF 41.76 UF
2.18 VA
0.70 UF
Box Ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA
70 0.50 UF
Consulta Médica
Exámenes
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Intervenciones quirúrgicas
OTRAS PRESTACIONES
25
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF 1000.
Tope Máximo Año
Contrato por Beneficiario
(2.b)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
90 Sin TopeSólo cobertura Libre Elección
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
1.a) Cobertura Preferente Clínica Alemana de
Temuco LIBRE ELECCION
TopeTope
Bonificación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN :
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Histopatología
PRESTACIONES
1.00
Copago Fijo UF 0.52
Clínica Alemana de Temuco
Día cama Maternidad
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET - CT
Bonificación
Consulta Urgencia (1.g)
Pabellón
Sin Tope
Óptica (1.h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Kinesiterapia
3TEDE14013 Temuco Especial 1400 HD
Individual
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Traslados (1.i)
Día Cama Psiquiatría
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Oftalmológica
70
Medicamentos hospitalarios
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Laboratorio
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
100
Resonancia Nuclear Magnética
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto,
se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Día Cama Otros
CODIGO DE PLAN :
Día cama cuidados intermedios
Día cama cuidados intensivos o coronarios
90% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Todos en Habitación Doble
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Hospital Clínico Universidad Mayor
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
Atención Integral de nutricionista (2.h)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Hospital Clínico Universidad Mayor (Habitación Doble)
TIEMPOS DE ESPERA
Sólo cobertura Libre Elección
80
Consulta Médica
Atención Integral de enfermería (2.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
80
70
40
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Sólo cobertura Libre Elección
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo Sólo cobertura Libre Elección VA
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
30 días
7 días
10 días
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Cobertura Internacional (1.b)
Tratamiento con Drogas Biologicas (2.f)
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Honorarios Médicos
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
FUN
% %
4.01 UF
9.67 UF
9.67 UF
2.01 UF
2.00 VA
3.40 VA
0.96 VA
0.96 VA
0.98 VA
0.98 VA
18.00 UF
7.15 UF
1.13 VA 1.98 UF
0.50 UF 0.34 UF
2.50 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
0.85 UF 4.50 UF
4.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 4.50 UF
3.41 VA 4.53 UF
1.47 VA
2.18 VA
13.92 UF 41.76 UF
0.51 UF
0.51 UF
Laboratorio 0.84 VA
Histopatología 0.93 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.00 VA
Procedimientos (1.d) 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA
2.01 VA 3.52 UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.86 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 0.84 VA
1.13 VA 1.98 UF
0.51 UF 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
1.13 VA
1.13 VA 3.73 UF
1.47 VA
13.92 UF 41.76 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.e):
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
2.22 VA
3.40 VA
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.00 UF
0.85 VA
4.50 UF
1.79 UF
0.56 VA
1.47 VA 0.59 UF
13.92 UF 41.76 UF
2.18 VA
0.70 UF
Box Ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA
70 0.50 UF
Consulta Médica
Exámenes
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Intervenciones quirúrgicas
OTRAS PRESTACIONES
25
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de
UF 1000.
Tope Máximo Año
Contrato por Beneficiario
(2.b)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
90 Sin TopeSólo cobertura Libre Elección
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
1.a) Cobertura Preferente Clínica Alemana de
Temuco LIBRE ELECCION
TopeTope
Bonificación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN :
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Histopatología
PRESTACIONES
1.00
Copago Fijo UF 0.52
Clínica Alemana de Temuco
Día cama Maternidad
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, PET - CT
Bonificación
Consulta Urgencia (1.g)
Pabellón
Sin Tope
Óptica (1.h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Kinesiterapia
3TEDE14013 Temuco Especial 1400 HD
Individual
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Traslados (1.i)
Día Cama Psiquiatría
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Oftalmológica
70
Medicamentos hospitalarios
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Laboratorio
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
100
Resonancia Nuclear Magnética
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto,
se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a
los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Día Cama Otros
CODIGO DE PLAN :
Día cama cuidados intermedios
Día cama cuidados intensivos o coronarios
90% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Todos en Habitación Doble
Sin Tope
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Hospital Clínico Universidad Mayor
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
Atención Integral de nutricionista (2.h)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Hospital Clínico Universidad Mayor (Habitación Doble)
TIEMPOS DE ESPERA
Sólo cobertura Libre Elección
80
Consulta Médica
Atención Integral de enfermería (2.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
80
70
40
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Sólo cobertura Libre Elección
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo Sólo cobertura Libre Elección VA
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
30 días
7 días
10 días
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Cobertura Internacional (1.b)
Tratamiento con Drogas Biologicas (2.f)
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Honorarios Médicos
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
3TEDE14013
UF 3500
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.- Coberturas
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores que se
detallan: Clínica Alemana de Temuco, Clínica Indisa o Clínica Tabancura (Todos en Habitación Doble), y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
Tope General por
Beneficiario 2.b)
Temuco Especial 1400 HD
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto,
embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia
que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante Cargas
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Nombre Arancel (5.a)
CODIGO DE PLAN :
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
$
Huella Dactilar
Unidad
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad
o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Contratante
1.a.2) Es prestador derivado para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, el siguiente señalado: Hospital Clínico Universidad Mayor (Habitación Doble) de
acuerdo a los topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.
NOTAS EXPLICATIVAS
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa
en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
3TEDE14013
UF 3500
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.- Coberturas
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores que se
detallan: Clínica Alemana de Temuco, Clínica Indisa o Clínica Tabancura (Todos en Habitación Doble), y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
Tope General por
Beneficiario 2.b)
Temuco Especial 1400 HD
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto,
embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud
Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia
que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante Cargas
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Nombre Arancel (5.a)
CODIGO DE PLAN :
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
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Huella Dactilar
Unidad
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
La exclusión de cobertura preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad
o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Contratante
1.a.2) Es prestador derivado para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, el siguiente señalado: Hospital Clínico Universidad Mayor (Habitación Doble) de
acuerdo a los topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.
NOTAS EXPLICATIVAS
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa
en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.e) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.