PreferenteCódigo 3TEIE14714
TEMUCO ESPECIAL 1400 HI
- Puntuación del plan
- 2,4
Plan no comercializable.
Desde
$99.714/mes
NOMBRE
FUN
% %
4.01 UF
9.67 UF
9.67 UF
2.01 UF
2.00 VA
3.40 VA
0.96 VA
0.96 VA
0.98 VA
0.98 VA
18.00 UF
7.15 UF
1.13 VA 1.98 UF
0.60 UF 0.34 UF
2.50 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
0.85 UF 4.50 UF
4.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 4.50 UF
3.41 VA 4.53 UF
1.47 VA
2.18 VA
13.92 UF 41.76 UF
0.51 UF
0.51 UF
Laboratorio 0.84 VA
Histopatología 0.93 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.00 VA
Procedimientos (1.d) 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA
2.01 VA 3.52 UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.86 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 0.84 VA
1.13 VA 1.98 UF
0.51 UF 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
1.13 VA
1.13 VA 3.73 UF
1.47 VA
13.92 UF 41.76 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
2.22 VA
3.40 VA
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.00 UF
0.85 VA
4.50 UF
1.79 UF
0.56 VA
1.47 VA 0.59 UF
13.92 UF 41.76 UF
2.18 VA
0.70 UF
Box Ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Cobertura Internacional (1.b)
Tratamiento con Drogas Biologicas (2.f)
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Honorarios Médicos
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo VA
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Sólo cobertura Libre Elección 40
Sólo cobertura Libre Elección
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
80
Consulta Médica
Atención Integral de enfermería (2.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
80
70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Atención Integral de nutricionista (2.h)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Hospital Clínico Universidad Mayor (Habitación Individual)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Hospital Clínico Universidad Mayor
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la
cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Día Cama Otros
CODIGO DE PLAN :
Día cama cuidados intermedios
Día cama cuidados intensivos o coronarios
90% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Todos en Habitación Individual
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Laboratorio
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
100
Resonancia Nuclear Magnética
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
Traslados (1.i)
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Oftalmológica
70
Sin Tope
Óptica (1.h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Kinesiterapia
3TEIE14714 Temuco Especial 1400 HI
Individual
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Histopatología
PRESTACIONES
1.00
Copago Fijo UF 0.52
Clínica Alemana de Temuco
Día cama Maternidad
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad, PET -
CT
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN :
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
1.a) Cobertura Preferente Clínica Alemana de Temuco LIBRE ELECCION
TopeTope
Bonificación Bonificación
Tope Máximo Año Contrato
por Beneficiario (2.b)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
90 Sin TopeSólo cobertura Libre Elección
Consulta Urgencia (1.g)
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
25
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
FUN
% %
4.01 UF
9.67 UF
9.67 UF
2.01 UF
2.00 VA
3.40 VA
0.96 VA
0.96 VA
0.98 VA
0.98 VA
18.00 UF
7.15 UF
1.13 VA 1.98 UF
0.60 UF 0.34 UF
2.50 VA 2.22 VA
1.13 VA 1.13 VA
0.85 UF 4.50 UF
4.50 UF 4.50 UF
3.40 VA 4.50 UF
3.41 VA 4.53 UF
1.47 VA
2.18 VA
13.92 UF 41.76 UF
0.51 UF
0.51 UF
Laboratorio 0.84 VA
Histopatología 0.93 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 3.00 VA
Procedimientos (1.d) 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA
2.01 VA 3.52 UF
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.86 VA
RNM - Resonancia Nuclear Magnética 0.84 VA
1.13 VA 1.98 UF
0.51 UF 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
2.55 VA 2.55 UF
1.13 VA
1.13 VA 3.73 UF
1.47 VA
13.92 UF 41.76 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.m):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
2.22 VA
3.40 VA
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.00 UF
0.85 VA
4.50 UF
1.79 UF
0.56 VA
1.47 VA 0.59 UF
13.92 UF 41.76 UF
2.18 VA
0.70 UF
Box Ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA
70 0.50 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Cobertura Internacional (1.b)
Tratamiento con Drogas Biologicas (2.f)
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Sin Tope
Honorarios Médicos
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo VA
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Sólo cobertura Libre Elección 40
Sólo cobertura Libre Elección
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Traslados (1.i)
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Sólo cobertura Libre Elección
80
Consulta Médica
Atención Integral de enfermería (2.h)
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
80
70
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Fonoaudiología
Atención Integral de nutricionista (2.h)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Hospital Clínico Universidad Mayor (Habitación Individual)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Sin Tope
Psiquiatría Ambulatoria
Hospital Clínico Universidad Mayor
Día Cama Especialidades
Derecho de Pabellón
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la
cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes
beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Día Cama Otros
CODIGO DE PLAN :
Día cama cuidados intermedios
Día cama cuidados intensivos o coronarios
90% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
Clínica Indisa
Clínica Tabancura
Todos en Habitación Individual
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Sólo cobertura Libre Elección
Kinesiterapia
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Laboratorio
Sin Tope
Día Cama Clínica de Recuperación
100
Resonancia Nuclear Magnética
70% Sin Tope
Clínica Alemana de Temuco
Traslados (1.i)
Día Cama Psiquiatría (1.e)
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Oftalmológica
70
Sin Tope
Óptica (1.h)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f)
Kinesiterapia
3TEIE14714 Temuco Especial 1400 HI
Individual
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Histopatología
PRESTACIONES
1.00
Copago Fijo UF 0.52
Clínica Alemana de Temuco
Día cama Maternidad
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad, PET -
CT
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
TIPO DE PLAN :
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
90
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
1.a) Cobertura Preferente Clínica Alemana de Temuco LIBRE ELECCION
TopeTope
Bonificación Bonificación
Tope Máximo Año Contrato
por Beneficiario (2.b)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
90 Sin TopeSólo cobertura Libre Elección
Consulta Urgencia (1.g)
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sólo cobertura libre elección
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
25
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
NOMBRE :
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Contratante
1.a.2) Es prestador derivado para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, el siguiente señalado: Hospital Clínico Universidad Mayor (Habitación Individual) de acuerdo a los
topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.
NOTAS EXPLICATIVAS
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
$
Huella Dactilar
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Unidad
CODIGO DE PLAN :
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Nombre Arancel (5.a)
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores que se detallan: Clínica
Alemana de Temuco, Clínica Indisa o Clínica Tabancura (Todos en Habitación Individual), y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
Tope General por Beneficiario 2.b)
Temuco Especial 1400 HI
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente.
Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante Cargas
UF 3500
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.- Coberturas
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
3TEIE14714
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(4.b)
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Contratante
1.a.2) Es prestador derivado para las prestaciones Ambulatorias y Hospitalarias del prestador preferente, el siguiente señalado: Hospital Clínico Universidad Mayor (Habitación Individual) de acuerdo a los
topes de cobertura señalados. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalizacion en Suite o Departamento.
NOTAS EXPLICATIVAS
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.- Definiciones
1.m) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las
prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.i) Los Traslados Médicos se bonificarán con indicación médica justificada.
1.j) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía Lasik corresponde al evento hospitalario completo.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en
que se devenga la remuneración.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
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Huella Dactilar
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga
en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre
elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Unidad
CODIGO DE PLAN :
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años)
Nombre Arancel (5.a)
1.a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores que se detallan: Clínica
Alemana de Temuco, Clínica Indisa o Clínica Tabancura (Todos en Habitación Individual), y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso.
Tope General por Beneficiario 2.b)
Temuco Especial 1400 HI
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente.
Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Isapre Cruz Blanca - 31
Contratante Cargas
UF 3500
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.- Coberturas
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
3TEIE14714