Libre ElecciónCódigo 3TF2000716
TODO FAMILIA 2000
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$85.182/mes
NOMBRE
% BONIF.
VALOR REAL
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.00 UF
1.40 UF
1.50 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.30 VA
0.90 VA
0.90 VA 3.25 UF
20.00 UF
10.00 UF
1.00 VA
2.00 VA
0.60 UF
0.60 UF
3.63 VA
Traslados (1.h) 4.04 VA
15.00 UF 45.00 UF
15.00 UF 45.00 UF
0.40 UF
0.40 UF
1.60 VA
1.00 VA
0.90 VA
1.00 VA 3.25 UF
1.00 VA 1.30 UF
1.00 VA
1.30 VA
1.30 VA
0.90 VA
0.90 VA
3.63 VA
15.00 UF 45.00 UF
0.90 VA
0.90 VA 2.97 UF
0.30 UF 4.00 UF
1.50 VA 4.00 UF
1.50 VA 4.00 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos e Insumos en Hospitalización
Honorarios Medicos 0.50 VA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.50 VA 5.00 UF
1.50 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 5.00 UF 5.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.50 UF 5.00 UF
Óptica (1.g) 2.00 UF 2.00 UF
Traslados (1.h) 4.04 VA
1.60 VA
Medicamentos Ambulatorios (1.i) 3.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON MODALIDAD LIBRE ELECCION
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.
TOPE BONIFICACION
PRESTACIONES UF/ Veces Arancel
TODO FAMILIA 2000
FUN Nº:
AMPLIACION DE
COBERTURA
3TF2000716
MAX BONIF
CÓDIGO DE PLAN :
OTRAS COBERTURAS
Cobertura internacional (1.j)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
AÑO/BENEFIC. ( UF) (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia
Día Cama Especialidades
Día Cama Otros Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Día Cama cuidados intermedios
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos (1.c)
Consulta Urgencia (1.f)
Sin Tope
Sin tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Atención integral de nutricionista (2.e)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de este Plan de Salud
Complementario, y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.f)
Día Cama Psiquiatría
Box ambulatorio (1.k) (2.a) Sin tope
Cobertura Parto, Cesárea y Aborto
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
25
Prestaciones Dentales PAD (1.a)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Visita Médico Tratante (1.b)
Medicamentos en Hospitalización (2.g)
Sin tope
90
Radioterapia
Quimioterapia (2.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Procedimientos Diagnósticos (1.c)
70
Consulta Psiquiatría
Atención integral de enfermería (2.e)
Exámenes de Laboratorio
Honorarios Medicos Quirúrgicos
Honorario Medico Quirúrgico (1.k)
Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis.
Consulta Medica General y Especialidades
Sin Tope
1.00
40
Visita interconsultor (1.b)
Prótesis y Ortesis.
70
Derecho De Pabellón (1.k)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiatría Ambulatoria
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
Exámenes de Histopatología
VA
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Fonoaudiología
Kinesiología y Fisioterapia.
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Kinesiología y Fisioterapia.
70
70
% BONIF.
VALOR REAL
3.00 UF
5.00 UF
5.00 UF
1.00 UF
1.40 UF
1.50 VA
1.00 VA
1.10 VA
1.30 VA
0.90 VA
0.90 VA 3.25 UF
20.00 UF
10.00 UF
1.00 VA
2.00 VA
0.60 UF
0.60 UF
3.63 VA
Traslados (1.h) 4.04 VA
15.00 UF 45.00 UF
15.00 UF 45.00 UF
0.40 UF
0.40 UF
1.60 VA
1.00 VA
0.90 VA
1.00 VA 3.25 UF
1.00 VA 1.30 UF
1.00 VA
1.30 VA
1.30 VA
0.90 VA
0.90 VA
3.63 VA
15.00 UF 45.00 UF
0.90 VA
0.90 VA 2.97 UF
0.30 UF 4.00 UF
1.50 VA 4.00 UF
1.50 VA 4.00 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 12.00 UF
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos e Insumos en Hospitalización
Honorarios Medicos 0.50 VA
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas 1.50 VA 5.00 UF
1.50 UF 5.00 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 5.00 UF 5.00 UF
Día Cama Clínica de Recuperación 1.50 UF 5.00 UF
Óptica (1.g) 2.00 UF 2.00 UF
Traslados (1.h) 4.04 VA
1.60 VA
Medicamentos Ambulatorios (1.i) 3.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON MODALIDAD LIBRE ELECCION
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que
comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio
del nuevo plan.
TOPE BONIFICACION
PRESTACIONES UF/ Veces Arancel
TODO FAMILIA 2000
FUN Nº:
AMPLIACION DE
COBERTURA
3TF2000716
MAX BONIF
CÓDIGO DE PLAN :
OTRAS COBERTURAS
Cobertura internacional (1.j)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
AÑO/BENEFIC. ( UF) (2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia
Día Cama Especialidades
Día Cama Otros Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Día Cama cuidados intermedios
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
Derecho de Pabellón
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos (1.c)
Consulta Urgencia (1.f)
Sin Tope
Sin tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Atención integral de nutricionista (2.e)
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de este Plan de Salud
Complementario, y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.f)
Día Cama Psiquiatría
Box ambulatorio (1.k) (2.a) Sin tope
Cobertura Parto, Cesárea y Aborto
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
25
Prestaciones Dentales PAD (1.a)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Visita Médico Tratante (1.b)
Medicamentos en Hospitalización (2.g)
Sin tope
90
Radioterapia
Quimioterapia (2.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Procedimientos Diagnósticos (1.c)
70
Consulta Psiquiatría
Atención integral de enfermería (2.e)
Exámenes de Laboratorio
Honorarios Medicos Quirúrgicos
Honorario Medico Quirúrgico (1.k)
Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis.
Consulta Medica General y Especialidades
Sin Tope
1.00
40
Visita interconsultor (1.b)
Prótesis y Ortesis.
70
Derecho De Pabellón (1.k)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Psiquiatría Ambulatoria
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
Exámenes de Histopatología
VA
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Fonoaudiología
Kinesiología y Fisioterapia.
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Kinesiología y Fisioterapia.
70
70
NOMBRE
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Isapre Firma Contratante
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS ADICIONALES
TODO FAMILIA 2000
1.- Coberturas
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel
asegura.
$
Identificación Única del Arancel
(4.a)
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3TF2000716CÓDIGO DE PLAN
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Tope General por Beneficiario en
UF (2.b)
Contratante
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento
de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
TODO FAMILIA 2000
1.a) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
15 a menos de 20
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable
la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
70 a menos de 75
75 a menos de 80
3000
Modalidad
Arancel30 a menos de 35
35 a menos de 40
Firma y/o Timbre Titular
80 y más
40 a menos de 45
45 a menos de 50
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
50 a menos de 55
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento;
Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
2 a menos de 5
25 a menos de 30
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Isapre CruzBlanca - 31
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.h) La cobertura para los Traslados médicos se realizará sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
20 a menos de 25
10 a menos de 15
5 a menos de 10
Edad años
0 a menos de 2
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Isapre Firma Contratante
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOTAS ADICIONALES
TODO FAMILIA 2000
1.- Coberturas
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel
asegura.
$
Identificación Única del Arancel
(4.a)
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en
que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo
incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del
evento.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3TF2000716CÓDIGO DE PLAN
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Tope General por Beneficiario en
UF (2.b)
Contratante
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.j) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.d) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento
de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
TODO FAMILIA 2000
1.a) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
15 a menos de 20
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable
la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
70 a menos de 75
75 a menos de 80
3000
Modalidad
Arancel30 a menos de 35
35 a menos de 40
Firma y/o Timbre Titular
80 y más
40 a menos de 45
45 a menos de 50
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
50 a menos de 55
1.k) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento;
Cargas
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
2 a menos de 5
25 a menos de 30
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
Isapre CruzBlanca - 31
TABLA DE FACTORES Nº 537
1.h) La cobertura para los Traslados médicos se realizará sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
55 a menos de 60
60 a menos de 65
65 a menos de 70
20 a menos de 25
10 a menos de 15
5 a menos de 10
Edad años
0 a menos de 2