Libre ElecciónCódigo 3TF2479710
TODO FAMILIA 2400
- Puntuación del plan
- 3,5
Plan no comercializable.
Desde
$117.851/mes
% BONIF.
VALOR REAL
VA
Traslados k)
Dia cama Maternidad UF
Pabellón VA
Medicamentos e Insumos en Hospitalizacion UF
Honorarios Medicos VA
70
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e )
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica (h)
Medicamentos Ambulatorios ( g ) 0.60
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
VA
Sin Tope
VA
UF
2.40
2.73
0.95 UF
UF
VA3.00
Sin Tope
Consulta y Proc. Psiquiatrico y Psicologico
25.00
6.30
6.50
UF
10.41
Sin tope
VA
10.00
2.40
3.00
90
90
PRESTACIONES RESTRINIGIDAS
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosintesis
Sin tope
Cobertura internacional
1.40 VA
OTRAS COBERTURAS
6.30
1.63
UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho
a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto"
2.73
AÑO/BENEFIC. ( UF) j)
PRESTACIONES UF/ Veces Arancel
TODO FAMILIA 2400
FUN Nº:
AMPLIACION DE COBERTURA
TIPO DE PLAN :
CÓDIGO DE PLAN :
INDIVIDUAL
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Sin tope
GRUPAL
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos b) VA
NOMBRE
TOPE BONIFICACION
10.41
Sin Tope
Sala Cuna
7.00
4.00
Día cama cuidados intermedios
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
10.41
Sin Tope
6.00
UF
3.33
1.00
UF 10.0
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Box ambulatorio (1i - 2a)
Quimioterapia l)
70
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosintesis
VA
6.00
UF
0.70
3.33
1.70
VA
10.41
UF
Día Cama Psiquiatría (d) 0.60
1.63
1.70
3.00 VA
VA
VA
0.900.90
2.40
UF
1.50
4.00
4.00
UF
UF
1.63
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de este Plan de Salud Complementario, y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en el
Plan de Salud Complemetario, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 2. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
UF70
VA
1.40
25.00
VA
4.00
3.25
8.00
11.00
3TF2479710
Derecho de Pabellón
UF
VA
VA
MAX BONIF
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Exámenes de Laboratorio
Fonoaudiologia
Consulta Urgencia ( f )
70
Día Cama
4.00
Radioterapia
VAImagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Procedimientos Diagnosticos (b)
Derecho De Pabellón i)
Fonoaudiologia
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación 2.40 VA
Cobertura Parto, Cesarea y Aborto (a)
1.75
Sin topeAtención integral de enfermería v nutricionista m)
4.00
2.40
Consulta Medica General y Especialidades
UFQuimioterapia l)
VA
VA90
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
Visita Médico Tratante ( c )
6.00
UF
UF
UF
Medicamentos e Insumos en Hospitalizacion
1.70
Honorario Medico Quirúrgico
Exámenes de Laboratorio
0.70
1.30
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
100.00
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Honorario Medico Quirúrgico i) 6.00
VA
VALOR REAL
VA
Traslados k)
Dia cama Maternidad UF
Pabellón VA
Medicamentos e Insumos en Hospitalizacion UF
Honorarios Medicos VA
70
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e )
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica (h)
Medicamentos Ambulatorios ( g ) 0.60
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
VA
Sin Tope
VA
UF
2.40
2.73
0.95 UF
UF
VA3.00
Sin Tope
Consulta y Proc. Psiquiatrico y Psicologico
25.00
6.30
6.50
UF
10.41
Sin tope
VA
10.00
2.40
3.00
90
90
PRESTACIONES RESTRINIGIDAS
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosintesis
Sin tope
Cobertura internacional
1.40 VA
OTRAS COBERTURAS
6.30
1.63
UF
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho
a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto"
2.73
AÑO/BENEFIC. ( UF) j)
PRESTACIONES UF/ Veces Arancel
TODO FAMILIA 2400
FUN Nº:
AMPLIACION DE COBERTURA
TIPO DE PLAN :
CÓDIGO DE PLAN :
INDIVIDUAL
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Sin tope
GRUPAL
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos b) VA
NOMBRE
TOPE BONIFICACION
10.41
Sin Tope
Sala Cuna
7.00
4.00
Día cama cuidados intermedios
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
10.41
Sin Tope
6.00
UF
3.33
1.00
UF 10.0
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Box ambulatorio (1i - 2a)
Quimioterapia l)
70
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosintesis
VA
6.00
UF
0.70
3.33
1.70
VA
10.41
UF
Día Cama Psiquiatría (d) 0.60
1.63
1.70
3.00 VA
VA
VA
0.900.90
2.40
UF
1.50
4.00
4.00
UF
UF
1.63
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de este Plan de Salud Complementario, y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en el
Plan de Salud Complemetario, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 2. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
UF70
VA
1.40
25.00
VA
4.00
3.25
8.00
11.00
3TF2479710
Derecho de Pabellón
UF
VA
VA
MAX BONIF
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Exámenes de Laboratorio
Fonoaudiologia
Consulta Urgencia ( f )
70
Día Cama
4.00
Radioterapia
VAImagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Procedimientos Diagnosticos (b)
Derecho De Pabellón i)
Fonoaudiologia
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación 2.40 VA
Cobertura Parto, Cesarea y Aborto (a)
1.75
Sin topeAtención integral de enfermería v nutricionista m)
4.00
2.40
Consulta Medica General y Especialidades
UFQuimioterapia l)
VA
VA90
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
Visita Médico Tratante ( c )
6.00
UF
UF
UF
Medicamentos e Insumos en Hospitalizacion
1.70
Honorario Medico Quirúrgico
Exámenes de Laboratorio
0.70
1.30
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
100.00
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Honorario Medico Quirúrgico i) 6.00
VA
NOMBRE :
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
__________________________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
70 a menos de 75 4.50
75 a menos de 80 5.50
3.10
35 a menos de 40
1.30
0.55
2 a menos de 5
40 a menos de 45
20 a menos de 25 0.68
25 a menos de 30
3000
1.- Coberturas
45 a menos de 50 1.45
4.3065 a menos de 70
1.75
55 a menos de 60 2.40
60 a menos de 65
Identificación Única del
Arancel Isapre CruzBlanca - 2
50 a menos de 55
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
NOTAS ADICIONALES
TODO FAMILIA 2400
Modalidad
Arancel
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
Tope General por Beneficiario en
UF (j)
k) Con indicación médica justificada.
l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de
4 horas.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Edad (Años)
___________________________
Firma Isapre
80 y mas 5.50
1.10
15 a menos de 20 0.55
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
m) Atención integral de enfermería v nutricionista, indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y solo destinadas a
pacientes para casos de:
Nutricionista, pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Indice de Masa
Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes).
Enfermería, para mayores de 55 años portadores de patologias crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras Universitarias
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio
por 4 horas o más.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta
forma el nuevo copago del afiliado.
Hombre
TODO FAMILIA 2400
30 a menos de 35 1.00
0.68
0.63
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
0 a menos de 2 1.80
10 a menos de 15
0.80
5 a menos de 10
Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
3TF2479710CÓDIGO DE PLAN
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones
por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad
Libre Elección realice cambios.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
__________________________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
70 a menos de 75 4.50
75 a menos de 80 5.50
3.10
35 a menos de 40
1.30
0.55
2 a menos de 5
40 a menos de 45
20 a menos de 25 0.68
25 a menos de 30
3000
1.- Coberturas
45 a menos de 50 1.45
4.3065 a menos de 70
1.75
55 a menos de 60 2.40
60 a menos de 65
Identificación Única del
Arancel Isapre CruzBlanca - 2
50 a menos de 55
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
NOTAS ADICIONALES
TODO FAMILIA 2400
Modalidad
Arancel
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
Tope General por Beneficiario en
UF (j)
k) Con indicación médica justificada.
l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de
4 horas.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Edad (Años)
___________________________
Firma Isapre
80 y mas 5.50
1.10
15 a menos de 20 0.55
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
m) Atención integral de enfermería v nutricionista, indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y solo destinadas a
pacientes para casos de:
Nutricionista, pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Indice de Masa
Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes).
Enfermería, para mayores de 55 años portadores de patologias crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras Universitarias
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio
por 4 horas o más.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta
forma el nuevo copago del afiliado.
Hombre
TODO FAMILIA 2400
30 a menos de 35 1.00
0.68
0.63
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
0 a menos de 2 1.80
10 a menos de 15
0.80
5 a menos de 10
Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
3TF2479710CÓDIGO DE PLAN
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones
por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no
será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad
Libre Elección realice cambios.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.