Libre Elección
3TF2679120
TODO FAMILIA 2600
Puntuación del plan 3,8
Plan no comercializable
% BONIF.
VALOR REAL
VA
Traslados k)
Dia cama Maternidad UF
Pabellón VA
Medicamentos e Insumos en Hospitalizacion UF
Honorarios Medicos VA
70
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e )
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica (h)
Medicamentos Ambulatorios ( g ) 0.65
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
VA
6.50
VA
3.83
1.15
1.80
Honorario Medico Quirúrgico
Exámenes de Laboratorio
0.90
1.60
5.00
150.00
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Honorario Medico Quirúrgico i) 6.50
UFQuimioterapia l)
VA
VA90
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
Visita Médico Tratante ( c )
2.60
UF
UF
Sin topeAtención integral de enfermería v nutricionista m)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
70
2.60
Consulta Medica General y Especialidades
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Procedimientos Diagnosticos (b)
Derecho De Pabellón i)
Fonoaudiologia
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
MAX BONIF
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Exámenes de Laboratorio
Fonoaudiologia
Consulta Urgencia ( f )
Día Cama
5.00
Radioterapia
6.00
4.00
10.00
13.00
3TF2679120
UF
VA
VA
UF70
VA
1.60
37.50
VA
Cobertura Parto, Cesarea y Aborto (a)
VA
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de este Plan de Salud Complementario, y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope”
en el Plan de Salud Complemetario, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 2. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
UF
1.63
5.00
5.00
UF
UF
2.00
0.65
2.00
2.25
1.80
3.50 VA
VA
VA
UF
UF
2.60
2.60
VA
7.00
UF
0.90
3.83
1.80
VA
12.00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Box ambulatorio (1i - 2a)
Quimioterapia l)
70
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosintesis 13.80
Sin Tope
6.00
Día cama cuidados intermedios
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
12.00
1.10
UF
Derecho de Pabellón
UF
Medicamentos e Insumos en Hospitalizacion
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Sin tope
GRUPAL
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos b) VA
NOMBRE
Sala Cuna
9.00
TOPE BONIFICACION
PRESTACIONES UF/ Veces Arancel
TODO FAMILIA 2600
FUN Nº:
AMPLIACION DE COBERTURA
TIPO DE PLAN :
OTRAS COBERTURAS
CÓDIGO DE PLAN :
INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá
derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto"
Cobertura internacional
2.73
AÑO/BENEFIC. ( UF) j)
1.60 VA
1.201.20 UF
11.00
Sin tope
3.00
Sin Tope
Consulta y Proc. Psiquiatrico y Psicologico
37.50
7.20
2.73
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosintesis
7.20
Día Cama Psiquiatría (d)
Sin Tope
VA
UF
2.60
3.00
90
90
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
2.00
7.00
11.5
UF
UF
VA
8.00
UF
13.80
Sin tope
VA
VA
Sin Tope
VALOR REAL
VA
Traslados k)
Dia cama Maternidad UF
Pabellón VA
Medicamentos e Insumos en Hospitalizacion UF
Honorarios Medicos VA
70
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e )
Día Cama Clínica de Recuperación
Óptica (h)
Medicamentos Ambulatorios ( g ) 0.65
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
VA
6.50
VA
3.83
1.15
1.80
Honorario Medico Quirúrgico
Exámenes de Laboratorio
0.90
1.60
5.00
150.00
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Honorario Medico Quirúrgico i) 6.50
UFQuimioterapia l)
VA
VA90
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
Visita Médico Tratante ( c )
2.60
UF
UF
Sin topeAtención integral de enfermería v nutricionista m)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
70
2.60
Consulta Medica General y Especialidades
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Procedimientos Diagnosticos (b)
Derecho De Pabellón i)
Fonoaudiologia
Kinesiologia, Med.Fisica y Rehabilitación
MAX BONIF
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Exámenes de Laboratorio
Fonoaudiologia
Consulta Urgencia ( f )
Día Cama
5.00
Radioterapia
6.00
4.00
10.00
13.00
3TF2679120
UF
VA
VA
UF70
VA
1.60
37.50
VA
Cobertura Parto, Cesarea y Aborto (a)
VA
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de este Plan de Salud Complementario, y
está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope”
en el Plan de Salud Complemetario, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Cruz Blanca- 2. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud
Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán
entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
UF
1.63
5.00
5.00
UF
UF
2.00
0.65
2.00
2.25
1.80
3.50 VA
VA
VA
UF
UF
2.60
2.60
VA
7.00
UF
0.90
3.83
1.80
VA
12.00
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Box ambulatorio (1i - 2a)
Quimioterapia l)
70
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosintesis 13.80
Sin Tope
6.00
Día cama cuidados intermedios
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
12.00
1.10
UF
Derecho de Pabellón
UF
Medicamentos e Insumos en Hospitalizacion
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
Sin tope
GRUPAL
Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos b) VA
NOMBRE
Sala Cuna
9.00
TOPE BONIFICACION
PRESTACIONES UF/ Veces Arancel
TODO FAMILIA 2600
FUN Nº:
AMPLIACION DE COBERTURA
TIPO DE PLAN :
OTRAS COBERTURAS
CÓDIGO DE PLAN :
INDIVIDUAL
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE:
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá
derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
I. MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto
prematuro o aborto"
Cobertura internacional
2.73
AÑO/BENEFIC. ( UF) j)
1.60 VA
1.201.20 UF
11.00
Sin tope
3.00
Sin Tope
Consulta y Proc. Psiquiatrico y Psicologico
37.50
7.20
2.73
Protesis,Ortesis, y Elemento De Osteosintesis
7.20
Día Cama Psiquiatría (d)
Sin Tope
VA
UF
2.60
3.00
90
90
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
2.00
7.00
11.5
UF
UF
VA
8.00
UF
13.80
Sin tope
VA
VA
Sin Tope
NOMBRE :
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
__________________________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos
de 4 horas.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran
en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa
modalidad Libre Elección realice cambios.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
3TF2679120CÓDIGO DE PLAN
0 a menos de 2
10 a menos de 15
0.80
5 a menos de 10
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
0.63
Contratante
Edad (Años) Hombre
Cargas
1.80
TODO FAMILIA 2600
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
m) Atención integral de enfermería v nutricionista, indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y solo destinadas a
pacientes para casos de:
Nutricionista, pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Indice de Masa
Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes).
Enfermería, para mayores de 55 años portadores de patologias crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras Universitarias
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio
por 4 horas o más.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
k) Con indicación médica justificada.
l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
15 a menos de 20 0.55
Tope General por Beneficiario en
UF (j)
50 a menos de 55
55 a menos de 60
30 a menos de 35 1.00
0.68
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para este
tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
60 a menos de 65
Identificación Única del
Arancel Isapre CruzBlanca - 2
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
NOTAS ADICIONALES
TODO FAMILIA 2600
Modalidad
Arancel
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
25 a menos de 30
3000
1.- Coberturas
45 a menos de 50 1.45
4.3065 a menos de 70
1.75
__________________________
1.30
0.55
2 a menos de 5
40 a menos de 45
20 a menos de 25
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Firma Isapre
80 y mas 5.50
1.10
0.68
70 a menos de 75 4.50
75 a menos de 80 5.50
2.40
3.10
35 a menos de 40
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
UF
__________________________________
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos
de 4 horas.
g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran
en vigencia al mes siguiente de su incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa
modalidad Libre Elección realice cambios.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF
3TF2679120CÓDIGO DE PLAN
0 a menos de 2
10 a menos de 15
0.80
5 a menos de 10
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
0.63
Contratante
Edad (Años) Hombre
Cargas
1.80
TODO FAMILIA 2600
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
m) Atención integral de enfermería v nutricionista, indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y solo destinadas a
pacientes para casos de:
Nutricionista, pacientes entre 15 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Indice de Masa
Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes).
Enfermería, para mayores de 55 años portadores de patologias crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras Universitarias
h) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
i) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada
sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio
por 4 horas o más.
j) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de
beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, aplicará la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio
nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
k) Con indicación médica justificada.
l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
15 a menos de 20 0.55
Tope General por Beneficiario en
UF (j)
50 a menos de 55
55 a menos de 60
30 a menos de 35 1.00
0.68
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para este
tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
60 a menos de 65
Identificación Única del
Arancel Isapre CruzBlanca - 2
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
NOTAS ADICIONALES
TODO FAMILIA 2600
Modalidad
Arancel
b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución
que realiza la atención.
25 a menos de 30
3000
1.- Coberturas
45 a menos de 50 1.45
4.3065 a menos de 70
1.75
__________________________
1.30
0.55
2 a menos de 5
40 a menos de 45
20 a menos de 25
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Firma Isapre
80 y mas 5.50
1.10
0.68
70 a menos de 75 4.50
75 a menos de 80 5.50
2.40
3.10
35 a menos de 40