Libre Elección
3TP3200508
TITANIUM PLUS 3200
Puntuación del plan 6,6
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 3TP3200508 NOMBRE :
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
%
de
Bonificación
Ampliación de Cobertura
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: RNM
Kinesiología 10,68 UF
Medicamentos
50,00 UF
3,50 VA
0,85 UF
1,05 UF
5,00 UF 15,00 UF
5,00 VA
1,26 VA
80 0,55 UF
3,36 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
3,64 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
3,64 VA
1,25 VA 9,08 UF
1,25 VA
3,11 VA
2,63 UF
2,63 VA
1,25 VA 16,19 UF
1,25 VA
5,00 UF 15,00 UF
5,00 VA
1,25 VA
25 0,20 UF
80 0,55 UF 2,75 UF
0,21 UF
1,38 VA
9,08 UF
54,00 UF
Sin Tope UF
1,88 VA 0,75 UF
Cobertura internacional
Sin Tope
100
90
Kinesiología
90
Consultas Pediátra; Neonatologo; Ginecológo
Materiales e insumos clínicos
Honorarios médicos quirurgicos
Visita por médico tratante ( 1b )
Traslados Médicos (1d)
Día Cama Clínica de Recuperación
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un
tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 21
Quimioterapia (1c)
AMBULATORIAS
90
Consulta médica (1j)
Exámenes de laboratorio
PRESTACIONES
Procedimientos (1a)
70% en RED TITANIUM
TPB1
50% en RED TITANIUM
TPB2
100
Visita por médico interconsultor ( 1b )
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
100
I. DISPOSICIONES GENERALES
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1k)
Tope
de
Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a)
deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero
Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el
Contratante individualizado al final de este documento, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional, el cual es indefinido,
y las partes sólo podrán ponerle término por las causales estipuladas en las Condiciones Generales que forman parte del mismo. Este acuerdo se celebra en conformidad con
lo dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud,
la ex Superintendencia de Isapres y sus modificaciones.Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes
antecedentes:
a)Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, b) El Formulario de Declaración de Salud, c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES), d) El Plan de Salud
Complementario, e) La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC), f) El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se
suscriban durante la vigencia del Contrato; y g) el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del
representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la
ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TITANIUM PLUS 3200
TIPO DE PLAN : FUN Nº:
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: RNM
Box Ambulatorio (2b)
Optica (1g)
Fonoaudiología
Medicamentos ambulatorios (1f)
Hospitalización Pediatríca o Neonatal
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (1e)
Procedimientos
OTRAS COBERTURAS
Estas prestaciones contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo
Prestaciones Pediátricas y/o exclusivas del sexo femenino
Atención Inmediata Recién Nacido
25
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Pabellón ambulatorio (2a)
Sin
Tope
INDIVIDUAL MATRIMONIAL
%
de
Bonificación
Ampliación de Cobertura
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de laboratorio
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: RNM
Kinesiología 10,68 UF
Medicamentos
50,00 UF
3,50 VA
0,85 UF
1,05 UF
5,00 UF 15,00 UF
5,00 VA
1,26 VA
80 0,55 UF
3,36 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
3,64 VA 95% Sin Tope Convenios A1 (h)
3,64 VA
1,25 VA 9,08 UF
1,25 VA
3,11 VA
2,63 UF
2,63 VA
1,25 VA 16,19 UF
1,25 VA
5,00 UF 15,00 UF
5,00 VA
1,25 VA
25 0,20 UF
80 0,55 UF 2,75 UF
0,21 UF
1,38 VA
9,08 UF
54,00 UF
Sin Tope UF
1,88 VA 0,75 UF
Cobertura internacional
Sin Tope
100
90
Kinesiología
90
Consultas Pediátra; Neonatologo; Ginecológo
Materiales e insumos clínicos
Honorarios médicos quirurgicos
Visita por médico tratante ( 1b )
Traslados Médicos (1d)
Día Cama Clínica de Recuperación
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope” en la Libre Elección, tendrá un
tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 21
Quimioterapia (1c)
AMBULATORIAS
90
Consulta médica (1j)
Exámenes de laboratorio
PRESTACIONES
Procedimientos (1a)
70% en RED TITANIUM
TPB1
50% en RED TITANIUM
TPB2
100
Visita por médico interconsultor ( 1b )
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
100
I. DISPOSICIONES GENERALES
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1k)
Tope
de
Bonificación
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
"PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a)
deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los
ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. N° 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero
Civil, cédula nacional de identidad N° 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia N° 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el
Contratante individualizado al final de este documento, en adelante el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional, el cual es indefinido,
y las partes sólo podrán ponerle término por las causales estipuladas en las Condiciones Generales que forman parte del mismo. Este acuerdo se celebra en conformidad con
lo dispuesto en Ley Nº 18,933 y sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud,
la ex Superintendencia de Isapres y sus modificaciones.Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes
antecedentes:
a)Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, b) El Formulario de Declaración de Salud, c) Las Garantías Explícitas en Salud (GES), d) El Plan de Salud
Complementario, e) La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC), f) El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se
suscriban durante la vigencia del Contrato; y g) el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del
representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A, deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la
ciudad de Santiago.
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TITANIUM PLUS 3200
TIPO DE PLAN : FUN Nº:
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: RNM
Box Ambulatorio (2b)
Optica (1g)
Fonoaudiología
Medicamentos ambulatorios (1f)
Hospitalización Pediatríca o Neonatal
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Psiquiatría o Psicología Ambulatoria
Día Cama Psiquiatría (1e)
Procedimientos
OTRAS COBERTURAS
Estas prestaciones contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre CruzBlanca - 21
Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo
Prestaciones Pediátricas y/o exclusivas del sexo femenino
Atención Inmediata Recién Nacido
25
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
Radioterapia
Quimioterapia (1c)
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista
Honorarios médicos quirurgicos (2a)
Pabellón ambulatorio (2a)
Sin
Tope
Hombre Mujer Mujer
1,80 1,80 1,80
0,95 0,80 0,77
0,75 0,55 0,55
0,65 0,55 0,55
0,60 0,70 0,60
0,70 1,55 0,92
0,80 2,15 1,50
1,00 3,30 1,80
1,10 3,05 1,65
1,30 2,40 1,55
1,45 2,45 1,60
1,75 2,70 1,90
2,40 3,20 2,10
3,10 3,50 2,50
4,30 3,70 3,00
4,50 3,80 3,25
5,50 4,50 4,50
5,50 4,90 4,50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
45 a menos de 50
50 a menos de 55
Hombre
0,80
65 a menos de 70
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
55 a menos de 60
60 a menos de 65
40 a menos de 45
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
0,55
Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
0,63
70 a menos de 75
75 a menos de 80
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
0 a menos de 2
2 a menos de 5
4,30
1,00
h) La cobertura ampliada definida con prestadores A1 se otorga sólo a través de Ordenes de Atención.
Prestadores Convenios A1: Arauco Salud - Integramédica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
5,50
e) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No
incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
Isapre CruzBlanca - 21Identificación Única del Arancel
80 y más
Tope General por Beneficiario en UF
Firma Isapre
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Firma del Afiliado
_______________________________________
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
j) Por la Renuncia a los excedentes de cotización, Isapre Cruz Blanca otorgará en forma adicional a los cotizantes de éste Plan, un aumento
del % de Bonificación de consulta, de 80% a 90%. Esta mayor bonificación regirá y se mantendrá, siempre y cuando el afiliado renuncie
expresamente a los excedentes de cotización y pertenezca a este Plan de salud.
k) Red Titanium TPB1: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Clínica Santa María; Clínica indisa, Clínica Tabancura;
Red Titanium TPB2: Clínica Alemana; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.
1,80
2,40
3,10
1,45
1,75
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la
cotización.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TITANIUM PLUS 3200
0,55
_______________________________________
2440
5,50
Modalidad
Arancel
4,50
1,10
1,30
0,68
0,68
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar
del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios
Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
1.- Coberturas
i) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por
diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un
25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura
proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
1,80 1,80 1,80
0,95 0,80 0,77
0,75 0,55 0,55
0,65 0,55 0,55
0,60 0,70 0,60
0,70 1,55 0,92
0,80 2,15 1,50
1,00 3,30 1,80
1,10 3,05 1,65
1,30 2,40 1,55
1,45 2,45 1,60
1,75 2,70 1,90
2,40 3,20 2,10
3,10 3,50 2,50
4,30 3,70 3,00
4,50 3,80 3,25
5,50 4,50 4,50
5,50 4,90 4,50
UF
Fecha : Nombre :
Rut :
45 a menos de 50
50 a menos de 55
Hombre
0,80
65 a menos de 70
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
35 a menos de 40
55 a menos de 60
60 a menos de 65
40 a menos de 45
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
0,55
Contratante Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario
en UF
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según
composición del grupo familiar
0,63
70 a menos de 75
75 a menos de 80
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad años
0 a menos de 2
2 a menos de 5
4,30
1,00
h) La cobertura ampliada definida con prestadores A1 se otorga sólo a través de Ordenes de Atención.
Prestadores Convenios A1: Arauco Salud - Integramédica - Avansalud Providencia - Plusmedica.
g) Corresponderá la bonificación de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto) sólo con la indicación médica respectiva.
5,50
e) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No
incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
Isapre CruzBlanca - 21Identificación Única del Arancel
80 y más
Tope General por Beneficiario en UF
Firma Isapre
d) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
Firma del Afiliado
_______________________________________
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores
ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
c) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se
utilice por menos de 4 horas.
j) Por la Renuncia a los excedentes de cotización, Isapre Cruz Blanca otorgará en forma adicional a los cotizantes de éste Plan, un aumento
del % de Bonificación de consulta, de 80% a 90%. Esta mayor bonificación regirá y se mantendrá, siempre y cuando el afiliado renuncie
expresamente a los excedentes de cotización y pertenezca a este Plan de salud.
k) Red Titanium TPB1: Clinica San Carlos de Apoquindo; Hospital Clínico Universidad Católica, Clínica Santa María; Clínica indisa, Clínica Tabancura;
Red Titanium TPB2: Clínica Alemana; Clínica Las Condes, Clínica Las Nieves.
1,80
2,40
3,10
1,45
1,75
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la
cotización.
c) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones
por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación
corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TITANIUM PLUS 3200
0,55
_______________________________________
2440
5,50
Modalidad
Arancel
4,50
1,10
1,30
0,68
0,68
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar
del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la
oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios
Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del
profesional o la institución que realiza la atención.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.- Definiciones
1.- Coberturas
i) Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por
diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un
25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura
proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933