Preferente
3UC+300714
MASTER UC+30
Puntuación del plan 2,2
Plan no comercializable
FUN Nº
% Bonif. Copago Fijo % Bonif.
1.50 UF
3.00 UF
3.00 UF
0.75 UF
1.50 VA
1.40 VA
1.60 VA
Exámenes de Histopatología 1.76 VA
1.00 VA
1.20 VA
4.50 UF 1.80 VA 4.50 UF
4.50 UF
1.00 UF
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1c) 1.80 VA
Radioterapia 1.80 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 1.20 VA
Visita Médico Tratante (**) 0.50 UF
Visita Interconsultor (**) (1b) 0.50 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 1.50 VA
Traslados médicos (1i) 1.65 VA
Quimioterapia (2d) 11.00 UF 33.00 UF
UF 0.13 0.35 UF
UF 0.26 0.35 UF
Exámenes de Laboratorio 1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
0.80 VA
1.00 VA
4.50 UF 1.40 VA 4.50 UF
Pabellón Ambulatorio(1d) 1.00 VA
Procedimientos (1c) 1.40 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1d) 1.00 VA
Consulta Psiquiatría 0.28 UF 1.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.50 VA 1.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.50 VA 1.50 UF
Fonoaudiología 2.50 VA 3.30 UF
Quimioterapia (2d) 11.00 UF 33.00 UF
Radioterapia 1.40 VA
Prótesis y Ortesis 1.50 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.40 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.40 VA 4.62 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.38 UF 6.75 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 1.13 UF 6.75 UF
1.80 VA 6.75 UF
0.38 UF 5.06 UF
1.40 VA
1.20 VA
1.40 VA
11.00 UF 33.00 UF
Box ambulatorio (2a)(1d) 1.05 VA
0.44 UF
0.65 VA 0.26 UF
1.65 VA
0.34 UF 70% 0.35 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Solo Cobertura Libre Elección 40%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1m)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Endodoncia Molar
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Cobertura Libre Elección
(a1.1)
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
EXS, RX,TAC,ECO
Medicamentos Ambulatorios (1j)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
VA
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70%
Medicamentos en hospitalización (2g)
Sin Tope
70%
Consulta Oftalmológica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80% Sin tope
Hospital Clínico Pontificia
Universidad Católica
(**) (Staff Modalidad Institucional)
e Integramedica (Staff Médico ISA)
Sin Tope
Clínica Dávila en tipo de habitación Doble o Triple
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
80% Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Especialidades
Sin Tope
INDIVIDUAL
Sin Tope
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
PRESTADORES DERIVADOS (a.2.3)
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
80% Sin Tope
Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica
RNM
1.00
70%
ATENCIONES DE URGENCIA
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
PET -CT
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : MASTER UC+30
Tope max.
Cobertura Libre Elección
Tope Bonificación Año/Benef/UF (2b)
Óptica (1h)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
Kinesiología y fisioterapia
(**) Staff Modalidad Institucional
Hospital Clínico Pontificia
Universidad Católica
90% Sin Tope con
Copago máximo
de UF 9 por evento
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Médica
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
3UC+300714
Kinesiología y fisioterapia
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
TIPO DE PLAN :
Año/Benef/UF (2b)
Sin Tope
Tope max.
(a2.2) Cirugías con
Copago Fijo
Garantizado UF 4.5
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
(Tipo de habitación Pluripersonal)
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Cirugía Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (a.2.4)(2e)
Prestaciones Ambulatorias
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
Drogas Biológicas (2f)
www.cruzblanca.cl
Tope Bonificación
90%
Cobertura Libre Elección
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Consulta Urgencia (*) (1g)
Traslados (1i)
Consulta Urgencia (*) (1g)
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a.2.4)(2e)
80%
Cobertura Internacional (1k)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Sin Tope
70%
Sin Tope
Clínica Dávila
1 de 1
% Bonif. Copago Fijo % Bonif.
1.50 UF
3.00 UF
3.00 UF
0.75 UF
1.50 VA
1.40 VA
1.60 VA
Exámenes de Histopatología 1.76 VA
1.00 VA
1.20 VA
4.50 UF 1.80 VA 4.50 UF
4.50 UF
1.00 UF
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (**) (1c) 1.80 VA
Radioterapia 1.80 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (**) 1.20 VA
Visita Médico Tratante (**) 0.50 UF
Visita Interconsultor (**) (1b) 0.50 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 1.50 VA
Traslados médicos (1i) 1.65 VA
Quimioterapia (2d) 11.00 UF 33.00 UF
UF 0.13 0.35 UF
UF 0.26 0.35 UF
Exámenes de Laboratorio 1.30 VA
Exámenes de Histopatología 1.43 VA
0.80 VA
1.00 VA
4.50 UF 1.40 VA 4.50 UF
Pabellón Ambulatorio(1d) 1.00 VA
Procedimientos (1c) 1.40 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1d) 1.00 VA
Consulta Psiquiatría 0.28 UF 1.50 UF
Psiquiatría Ambulatoria 1.50 VA 1.50 UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 1.50 VA 1.50 UF
Fonoaudiología 2.50 VA 3.30 UF
Quimioterapia (2d) 11.00 UF 33.00 UF
Radioterapia 1.40 VA
Prótesis y Ortesis 1.50 VA
Atención integral de enfermería (2h) 1.40 VA
Atención integral de nutricionista (2h) 1.40 VA 4.62 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
0.38 UF 6.75 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1f) 1.13 UF 6.75 UF
1.80 VA 6.75 UF
0.38 UF 5.06 UF
1.40 VA
1.20 VA
1.40 VA
11.00 UF 33.00 UF
Box ambulatorio (2a)(1d) 1.05 VA
0.44 UF
0.65 VA 0.26 UF
1.65 VA
0.34 UF 70% 0.35 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Solo Cobertura Libre Elección 40%
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1m)
Materiales Clínicos e Insumos (2g)
Endodoncia Molar
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Cobertura Libre Elección
(a1.1)
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
EXS, RX,TAC,ECO
Medicamentos Ambulatorios (1j)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
VA
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
70%
Medicamentos en hospitalización (2g)
Sin Tope
70%
Consulta Oftalmológica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80% Sin tope
Hospital Clínico Pontificia
Universidad Católica
(**) (Staff Modalidad Institucional)
e Integramedica (Staff Médico ISA)
Sin Tope
Clínica Dávila en tipo de habitación Doble o Triple
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1e)
80% Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Especialidades
Sin Tope
INDIVIDUAL
Sin Tope
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Derecho de Pabellón
PRESTADORES DERIVADOS (a.2.3)
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
80% Sin Tope
Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica
RNM
1.00
70%
ATENCIONES DE URGENCIA
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
PET -CT
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : MASTER UC+30
Tope max.
Cobertura Libre Elección
Tope Bonificación Año/Benef/UF (2b)
Óptica (1h)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
Kinesiología y fisioterapia
(**) Staff Modalidad Institucional
Hospital Clínico Pontificia
Universidad Católica
90% Sin Tope con
Copago máximo
de UF 9 por evento
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Médica
PRESTACIONES
Exámenes de Laboratorio
3UC+300714
Kinesiología y fisioterapia
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
TIPO DE PLAN :
Año/Benef/UF (2b)
Sin Tope
Tope max.
(a2.2) Cirugías con
Copago Fijo
Garantizado UF 4.5
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
(Tipo de habitación Pluripersonal)
Cobertura Libre Elección
Sin Tope
Cirugía Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (a.2.4)(2e)
Prestaciones Ambulatorias
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
Drogas Biológicas (2f)
www.cruzblanca.cl
Tope Bonificación
90%
Cobertura Libre Elección
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
Sin Tope
Día cama Cuidados Intermedios
Día Cama Observación-Recuperación
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables
las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Consulta Urgencia (*) (1g)
Traslados (1i)
Consulta Urgencia (*) (1g)
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a.2.4)(2e)
80%
Cobertura Internacional (1k)
Día Cama Psiquiatría (1e)
Sin Tope
70%
Sin Tope
Clínica Dávila
1 de 1
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
1103049: HNP 1803018: Hemorroidectomia 2004001: Aborto Retenido, Vaciamiento
1103066: Túnel Carpiano 1902066: Orquidopexia un lado 2004002: Raspado Uterino Diagnostico O Terapéutico
1302028: Adenoidectomia 1902075: Varicocele unilateral 2004003: Parto
1302029: Amigdalotomía 1902082: Circuncisión 2004006: Cesárea
1402001: Tiroidectomía Bilateral Total 2003001: Ooforectomia 2104051: Ruptura manguitos rotadores
1703030: Safenectomia Int y/o Ext, Unilateral 2003003: Embarazo ectópico 2104093: Dedo en gatillo
1802001: Hernia Diafragmática 2003005: Salpingectomia uni o bilateral 2104156: Inestabilidad Crónica De Rodilla
1802003: Hernia Inguinal, Crural, Umbilical 2003008: Miomectomia 2104159: Meniscectomía Por Vía Artroscópica
1802053: Apendicetomía 2003010: Histerectomía Total Vía Abdominal 2104179: Luxofractura tobillo, cualquier tipo
1802081: Colecistectomía laparoscópica 2003025: Quiste y/o desgarro tabique vaginal 2104190: Hallux valgus
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar
Contratante
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de
crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
a2.2.1. Corresponderá la cobertura de Copago Fijo de UF 4.5, sólo si alguna de las prestaciones más arriba señalada se efectúa como evento único, es decir no forma parte de un evento con cirugías múltiples o bilaterales.
En éste último caso, la cobertura del evento corresponderá al Copago de UF 9 para las prestaciones afectas.
40 a menos de 45
10 a menos de 15
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
(** )Staff Modalidad Institucional e ISA = Médicos Institucionales de la Universidad Católica y de Integramedica Centros Médicos respectivamente en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
1f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
80 y más
0 a menos de 2
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que
Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica DAVILA. En estos casos no aplica la cobertura de cirugía con copago fijo garantizado.
a2.2.3. Tratándose de atención de parto o cesárea, no aplica el Copago fijo si la beneficiaria ingresó al Plan embarazada. En dicho caso la cobertura se calcula en base a novenos de acuerdo a la cobertura general del Plan
(90% Sin Tope) multiplicado por los novenos que correspondan.
1c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
a2.2) Este Plan contempla en su modalidad de cobertura Preferente, un copago fijo garantizados para los siguientes 30 eventos hospitalarios:.
a2.2.2. No están afectos a Copago Fijo las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios que se autorizan con carencia, y que se efectúen
dentro de los primeros 17 meses de vigencia de beneficios. Estos casos tendrán una bonificación del 25% y en ningún caso la cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al
25% de la prevista en el Plan de Salud para la prestación genérica correspondiente.
Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
20 a menos de 25 Isapre CruzBlanca - 31
45 a menos de 50
15 a menos de 20
UFTope General Anual por Beneficiario (2b)
30 a menos de 35
35 a menos de 40
Identificación Única del Arancel (5a)
Modalidad del Arancel
5 a menos de 10
$
2 a menos de 5
Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años
a1.3) Es prestador derivado para la atención Hospitalaria del Plan Preferente MASTER UC+30 el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia del Hospital Clínico de la Universidad Católica, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador .
25 a menos de 30
1a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
60 a menos de 65
a1.1) RED AMBULATORIA
65 a menos de 70
2000
Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos
asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional
que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
1i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente MASTER UC+30 el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia del Hospital Clínico de la Universidad Católica o INTEGRAMEDICA, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos hospitalarios o ambulatorios, sólo corresponderá
cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
5a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término
del evento.
3a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la
regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner);
ECO=Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
50 a menos de 55
55 a menos de 60
70 a menos de 75
Hospital Clínico Universidad Católica de Chile: San Joaquín (V. Mackenna 4686), Marcoleta 377, Irarrázaval 4949, Centro del Cáncer Nuestra Señora de la Esperanza (Diagonal Paraguay 319), Lira 85 Piso 5
a1) Oferta preferente Ambulatoria:
1m) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgandose cobertura en Modalidad Libre Elección.
75 a menos de 80
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3UC+300714
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos Región Metropolitana: Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central, Puente Alto y Maipú.
a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Pluripersonal o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
1 de 2
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
1103049: HNP 1803018: Hemorroidectomia 2004001: Aborto Retenido, Vaciamiento
1103066: Túnel Carpiano 1902066: Orquidopexia un lado 2004002: Raspado Uterino Diagnostico O Terapéutico
1302028: Adenoidectomia 1902075: Varicocele unilateral 2004003: Parto
1302029: Amigdalotomía 1902082: Circuncisión 2004006: Cesárea
1402001: Tiroidectomía Bilateral Total 2003001: Ooforectomia 2104051: Ruptura manguitos rotadores
1703030: Safenectomia Int y/o Ext, Unilateral 2003003: Embarazo ectópico 2104093: Dedo en gatillo
1802001: Hernia Diafragmática 2003005: Salpingectomia uni o bilateral 2104156: Inestabilidad Crónica De Rodilla
1802003: Hernia Inguinal, Crural, Umbilical 2003008: Miomectomia 2104159: Meniscectomía Por Vía Artroscópica
1802053: Apendicetomía 2003010: Histerectomía Total Vía Abdominal 2104179: Luxofractura tobillo, cualquier tipo
1802081: Colecistectomía laparoscópica 2003025: Quiste y/o desgarro tabique vaginal 2104190: Hallux valgus
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Huella Dactilar
Contratante
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de
crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
a2.2.1. Corresponderá la cobertura de Copago Fijo de UF 4.5, sólo si alguna de las prestaciones más arriba señalada se efectúa como evento único, es decir no forma parte de un evento con cirugías múltiples o bilaterales.
En éste último caso, la cobertura del evento corresponderá al Copago de UF 9 para las prestaciones afectas.
40 a menos de 45
10 a menos de 15
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jovenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
(** )Staff Modalidad Institucional e ISA = Médicos Institucionales de la Universidad Católica y de Integramedica Centros Médicos respectivamente en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
1f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
80 y más
0 a menos de 2
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
a2.3) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de
urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de
urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que
Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se hubiere efectuado en Clínica DAVILA. En estos casos no aplica la cobertura de cirugía con copago fijo garantizado.
a2.2.3. Tratándose de atención de parto o cesárea, no aplica el Copago fijo si la beneficiaria ingresó al Plan embarazada. En dicho caso la cobertura se calcula en base a novenos de acuerdo a la cobertura general del Plan
(90% Sin Tope) multiplicado por los novenos que correspondan.
1c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
a2.2) Este Plan contempla en su modalidad de cobertura Preferente, un copago fijo garantizados para los siguientes 30 eventos hospitalarios:.
a2.2.2. No están afectos a Copago Fijo las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios que se autorizan con carencia, y que se efectúen
dentro de los primeros 17 meses de vigencia de beneficios. Estos casos tendrán una bonificación del 25% y en ningún caso la cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al
25% de la prevista en el Plan de Salud para la prestación genérica correspondiente.
Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
20 a menos de 25 Isapre CruzBlanca - 31
45 a menos de 50
15 a menos de 20
UFTope General Anual por Beneficiario (2b)
30 a menos de 35
35 a menos de 40
Identificación Única del Arancel (5a)
Modalidad del Arancel
5 a menos de 10
$
2 a menos de 5
Contratante
TABLA DE FACTORES Nº 537
Edad años
a1.3) Es prestador derivado para la atención Hospitalaria del Plan Preferente MASTER UC+30 el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia del Hospital Clínico de la Universidad Católica, el beneficiario recibirá la
misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador .
25 a menos de 30
1a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
60 a menos de 65
a1.1) RED AMBULATORIA
65 a menos de 70
2000
Se excluye de la cobertura libre elección las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos
asociados a estos diagnósticos, estarán afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la Libre Elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional
que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933
1i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
a1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente MASTER UC+30 el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia del Hospital Clínico de la Universidad Católica o INTEGRAMEDICA, el
beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos hospitalarios o ambulatorios, sólo corresponderá
cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
5a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
4a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización
domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término
del evento.
3a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de
Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
2c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la
regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exámenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografía axial computarizada (scanner);
ECO=Ecotomografías; RNM= Resonancia Nuclear Magnética.
1h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
50 a menos de 55
55 a menos de 60
70 a menos de 75
Hospital Clínico Universidad Católica de Chile: San Joaquín (V. Mackenna 4686), Marcoleta 377, Irarrázaval 4949, Centro del Cáncer Nuestra Señora de la Esperanza (Diagonal Paraguay 319), Lira 85 Piso 5
a1) Oferta preferente Ambulatoria:
1m) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgandose cobertura en Modalidad Libre Elección.
75 a menos de 80
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3UC+300714
a2.4) La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
INTEGRAMEDICA Centros Médicos Región Metropolitana: Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central, Puente Alto y Maipú.
a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la habitación Pluripersonal o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
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