Preferente
3UC+301018
MASTER UC+30 1018
Puntuación del plan 2,3
Plan no comercializable
FUN Nº
% Bonif. Copago
Fijo % Bonif.
1.50 UF
Día Cama Cuidado Intensivo o Coronarios 3.00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 3.00 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 0.75 UF
Día Cama Observación - Recuperación 1.50 VA
1.40 VA
1.60 VA
1.76 VA
1.00 VA
1.20 VA
Kinesiología y fisioterapia 1.80 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c) 1.80 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 1.20 VA
Visita Médico Tratante 0.50 UF
Visita Interconsultor (1.b) 0.50 UF
Medicamentos en hospitalización (2.g) 4.50 UF
1.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 70% 1.50 VA
Traslados médicos (1.i) 70% 1.65 VA
Quimioterapia (2.d) 70% 11.00 UF
(1.a.2.) (1.a.3) $ 3000 0.35 UF
(1.a.2.) (1.a.3) $ 6000 0.35 UF
Exámenes de Laboratorio 1.30 VA
1.43 VA
0.80 VA
1.00 VA
1.40 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) 1.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.40 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 1.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.40 VA
Atención integral de nutricionista 1.40 VA
Fonoaudiología 2.50 VA
Prótesis y Ortesis 70% 1.50 VA
Radioterapia 70% 1.40 VA
Quimioterapia (2.d) 70% 11.00 UF
PRESTACIONES DENTALES PAD (1.k): 40% 1.00 VA
PRESTACIONES FERTILIZACIÓN PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Consulta Psiquiatría 70% 0.28 UF
Psiquiatría Ambulatoria 70% 1.50 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 70% 1.50 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiatrica (1.f) 80% 1.13 UF
80% 0.38 UF
80% 1.80 VA
80% 0.38 UF
Drogas Biológicas (2.f) 70% 11.00 UF
PET - CT 70% 1.40 VA
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva: Honorarios (2.e) 80% 1.20 VA
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva: Pabellón (2.e) 80% 1.40 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 1.05 VA
0.44 UF
70% 0.65 VA
70% 1.65 VA
(1.a.2.) (1.a.3) $ 6000 70% 0.35 UF
Clínica Dávila
Clínica Dávila (Hab. Doble o Triple)
Clínica Dávila (Hab. Doble o Triple)
Fono CruzBlanca 600 818 0000
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.4)
Consulta Urgencia (1.g) (1.a.5)
Prestaciones Ambulatorias (1.a.3)
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : NOMBRE : MASTER UC+30 10183UC+301018
Tope Bonificación Año/Ben./UF (2.b) Tope Bonificación Año/Ben./UF
(2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (1.a) (1.a.1) (1.a.2)
Atenciones de Urgencia: EXS, RX, TAC, ECO, RNM, PRO, HMQ, DPA. (2)
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Cirugías
con Copago de $450,000 (1.a.6) (1.a.7) (1.a.8)
(1.a.9)
(Habitación Doble)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Cobertura Libre Elección
4.50 UF 4.50 UF
33.00 UF
Hosp. Cl. Universidad Católica
Staff Médico Institucional
40%
LIBRE ELECCIÓN Tope max.
Sin Tope
Sin Tope
4.50 UF
Tope max.
Cobertura Libre Elección
Copago Fijo Garantizado $200,000
(Hab. Doble)
80 % Sin Tope
Hosp. Cl. Universidad Católica
Integramédica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Día Cama Especialidades
Sin Tope
90%
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Cobertura Libre Elección
1.00 VA
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
3.30 UF
4.50 UF
33.00 UF
70%
Cobertura Internacional (1.l)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.
ATENCIONES DE URGENCIA
Consulta Urgencia (1.g) Sin Tope
80 % Sin Tope
Hosp. Cl. U. Católica, Integramédica Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 80 % Sin Tope
Hosp. Cl. U. Católica, Integramédica
Óptica (1.h)
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
www.cruzblanca.cl
6.75 UF
5.06 UF
0.26 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
6.75 UF
70%
1.50 UF
1.50 UF
1.50 UF
Cobertura Libre Elección
Traslados (1.i)
33.00 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (2.c)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.n)
Día Cama Clínica de Recuperación
6.75 UF
Según cobertura ambulatoria preferente del plan en Hosp. Cl. U. Católica
% Bonif. Copago
Fijo % Bonif.
1.50 UF
Día Cama Cuidado Intensivo o Coronarios 3.00 UF
Día Cama Cuidados Intermedios 3.00 UF
Día Cama Sala Cuna - Fototerapia 0.75 UF
Día Cama Observación - Recuperación 1.50 VA
1.40 VA
1.60 VA
1.76 VA
1.00 VA
1.20 VA
Kinesiología y fisioterapia 1.80 VA
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c) 1.80 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos 1.20 VA
Visita Médico Tratante 0.50 UF
Visita Interconsultor (1.b) 0.50 UF
Medicamentos en hospitalización (2.g) 4.50 UF
1.00 UF
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis. 70% 1.50 VA
Traslados médicos (1.i) 70% 1.65 VA
Quimioterapia (2.d) 70% 11.00 UF
(1.a.2.) (1.a.3) $ 3000 0.35 UF
(1.a.2.) (1.a.3) $ 6000 0.35 UF
Exámenes de Laboratorio 1.30 VA
1.43 VA
0.80 VA
1.00 VA
1.40 VA
Pabellón Ambulatorio(1.d) 1.00 VA
Procedimientos (1.c) 1.40 VA
Honorarios Médicos Quirúrgicos (1.d) 1.00 VA
Atención integral de enfermería (2.h) 1.40 VA
Atención integral de nutricionista 1.40 VA
Fonoaudiología 2.50 VA
Prótesis y Ortesis 70% 1.50 VA
Radioterapia 70% 1.40 VA
Quimioterapia (2.d) 70% 11.00 UF
PRESTACIONES DENTALES PAD (1.k): 40% 1.00 VA
PRESTACIONES FERTILIZACIÓN PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.m)
Consulta Psiquiatría 70% 0.28 UF
Psiquiatría Ambulatoria 70% 1.50 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 70% 1.50 VA
Medicamentos en Hospitalización Psiquiatrica (1.f) 80% 1.13 UF
80% 0.38 UF
80% 1.80 VA
80% 0.38 UF
Drogas Biológicas (2.f) 70% 11.00 UF
PET - CT 70% 1.40 VA
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva: Honorarios (2.e) 80% 1.20 VA
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva: Pabellón (2.e) 80% 1.40 VA
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 1.05 VA
0.44 UF
70% 0.65 VA
70% 1.65 VA
(1.a.2.) (1.a.3) $ 6000 70% 0.35 UF
Clínica Dávila
Clínica Dávila (Hab. Doble o Triple)
Clínica Dávila (Hab. Doble o Triple)
Fono CruzBlanca 600 818 0000
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.4)
Consulta Urgencia (1.g) (1.a.5)
Prestaciones Ambulatorias (1.a.3)
Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
CODIGO DE PLAN : NOMBRE : MASTER UC+30 10183UC+301018
Tope Bonificación Año/Ben./UF (2.b) Tope Bonificación Año/Ben./UF
(2.b)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTACIONES
OFERTA PREFERENTE (1.a) (1.a.1) (1.a.2)
Atenciones de Urgencia: EXS, RX, TAC, ECO, RNM, PRO, HMQ, DPA. (2)
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Cirugías
con Copago de $450,000 (1.a.6) (1.a.7) (1.a.8)
(1.a.9)
(Habitación Doble)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
Sin Tope
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Cobertura Libre Elección
4.50 UF 4.50 UF
33.00 UF
Hosp. Cl. Universidad Católica
Staff Médico Institucional
40%
LIBRE ELECCIÓN Tope max.
Sin Tope
Sin Tope
4.50 UF
Tope max.
Cobertura Libre Elección
Copago Fijo Garantizado $200,000
(Hab. Doble)
80 % Sin Tope
Hosp. Cl. Universidad Católica
Integramédica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Médica
Sin Tope
Consulta Oftalmológica
Día Cama Especialidades
Sin Tope
90%
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y fisioterapia
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
Cobertura Libre Elección
1.00 VA
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
3.30 UF
4.50 UF
33.00 UF
70%
Cobertura Internacional (1.l)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean
aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario
deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para
proceder a su liquidación.
ATENCIONES DE URGENCIA
Consulta Urgencia (1.g) Sin Tope
80 % Sin Tope
Hosp. Cl. U. Católica, Integramédica Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.j) 80 % Sin Tope
Hosp. Cl. U. Católica, Integramédica
Óptica (1.h)
Sin Tope
Cobertura Libre Elección
www.cruzblanca.cl
6.75 UF
5.06 UF
0.26 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
6.75 UF
70%
1.50 UF
1.50 UF
1.50 UF
Cobertura Libre Elección
Traslados (1.i)
33.00 UF
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS (2.c)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.n)
Día Cama Clínica de Recuperación
6.75 UF
Según cobertura ambulatoria preferente del plan en Hosp. Cl. U. Católica
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Edad Contratante Contratante Cargas Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
0 2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
0 5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
0 10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
0 15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
0 20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
0 25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
0 30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
0 35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
0 40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
0 45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
0 50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
0 55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
0 60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
0 65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
0 70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
0 75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
0 80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre Cruz Blanca - 20
Modalidad del Arancel UF
2000 UF
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b) Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
TABLA DE FACTORES Nº 537
Tope General Anual por Beneficiario
(2.b)
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Edad Contratante Contratante Cargas Cargas
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
0 2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
0 5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
0 10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
0 15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
0 20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
0 25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
0 30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
0 35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
0 40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
0 45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
0 50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
0 55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
0 60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
0 65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
0 70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
0 75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
0 80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación Única del Arancel (5.a) Isapre Cruz Blanca - 20
Modalidad del Arancel UF
2000 UF
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b) Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
TABLA DE FACTORES Nº 537
Tope General Anual por Beneficiario
(2.b)
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:5.- Reajuste del arancel de prestaciones
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
2.- Definiciones
1.a.3) Red de Oferta Preferente Ambulatoria:
1.m) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.n) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura Preferente corresponde
al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso
mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio
(atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral
de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
1.k) Podrán acceder a los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones dentales los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días, que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
(** )Staff Modalidad Institucional e ISA = Médicos Institucionales de la Universidad Católica y de Integramedica Centros Médicos respectivamente en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
VA=Veces Arancel; UF=Unidad de Fomento; EXS=Exámenes de Laboratorio; RX=Radiología; TAC=Tomografía axial computarizada (scanner); ECO=Ecotomografías; RNM=Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ=
Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El arancel de prestaciones está expresado en Unidades de Fomento (UF) y se actualiza todos los meses según el valor de la UF del último día del mes anterior.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente"
1.e) El grupo de prestaciones a financiar incluyen: las consultas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para realizar el tratamiento referido, previa indicación médica. La Isapre financiará, a lo menos, 3 ciclos en el año-contrato, en caso de ser requeridos, cuyos valores se actualizarán conforme lo haga el arancel
Fonasa respectivo.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3UC+301018 - MASTER UC+30 1018
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes
de presbicia.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
Red Ambulatoria: Integramédica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central, Puente Alto y Maipú
1.a.4) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente MASTER UC +30 el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia del Hospital Clínico de la Universidad Católica o INTEGRAMEDICA, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos hospitalarios o ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por
condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en
el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se
hubiere efectuado en Clínica Dávila. En estos casos no aplica la cobertura de cirugía con copago fijo garantizado.
a2.2) Este Plan contempla en su modalidad de cobertura Preferente, un copago fijo garantizados para los siguientes 30 eventos hospitalarios: 1103049 HNP, 1803018 Hemorroidectomia, 2004001 Aborto Retenido, Vaciamiento, 1103066
Túnel Carpiano, 1902066 Orquidopexia un lado, 2004002 Raspado Uterino Diagnostico O Terapéutico, 1302028 Adenoidectomia, 1902075 Varicocele unilateral, 2004003 Parto, 1302029 Amigdalotomía, 1902082 Circuncisión, 2004006
Cesárea, 1402001 Tiroidectomía Bilateral Total, 2003001 Ooforectomia, 2104051 Ruptura manguitos rotadores, 1703030 Safenectomia Int y/o Ext, Unilateral, 2003003 Embarazo ectópico, 2104093 Dedo en gatillo, 1802001 Hernia
Diafragmática, 2003005 Salpingectomia uni o bilateral, 2104156 Inestabilidad Crónica De Rodilla, 1802003 Hernia Inguinal, Crural, Umbilical, 2003008 Miomectomia, 2104159 Meniscectomía Por Vía Artroscópica, 1802053 Apendicetomía,
2003010 Histerectomía Total Vía Abdominal, 2104179 Luxofractura tobillo, cualquier tipo, 1802081 Colecistectomía laparoscópica, 2003025 Quiste y/o desgarro tabique vaginal, 2104190 Hallux valgus
1.a.7) Corresponderá de 100% Sin Tope con Copago Fijo de $200,000, sólo si alguna de las prestaciones más arriba señalada se efectúa como evento único, es decir no forma parte de un evento con cirugías múltiples o bilaterales. En éste
último caso, la cobertura del evento al 100% con Copago Máximo de $400,000 para las prestaciones afectas.
1.a.8) No están afectos a Copago Fijo las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios que se autorizan con carencia, y que se efectúen dentro de los
primeros 17 meses de vigencia de beneficios. Estos casos tendrán una bonificación del 25% y en ningún caso la cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el Plan
de Salud para la prestación genérica correspondiente.
1.a.9) Tratándose de atención de parto o cesárea, no aplica el Copago fijo si la beneficiaria ingresó al Plan embarazada. En dicho caso la cobertura se calcula en base a novenos de acuerdo a la cobertura general del Plan multiplicado por los
novenos que correspondan.
1.- Coberturas
1.a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.1) a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble para el prestador Hospital Clínico Universidad Católica o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al
convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura el Suite y/o Departamento, otorgandose solo en modalidad Libre Elección.
1.a.2) Red de Oferta Preferente Hospitalaria y Ambulatoria
Red : Hosp. Cl. U. Católica Sn. Joaquín (V. Mackenna 4686), Marcoleta 377, Irarrázaval 4949, Cto. del Cáncer Nra. Sra. de la Esperanza (Diagonal Paraguay 319), Lira 85 Piso 5, en (Hab. Doble)
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:5.- Reajuste del arancel de prestaciones
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente
2.- Definiciones
1.a.3) Red de Oferta Preferente Ambulatoria:
1.m) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.n) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura Preferente corresponde
al evento completo.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso
mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece
internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio
(atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral
de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
1.k) Podrán acceder a los tratamientos contemplados en los PAD de prestaciones dentales los beneficiarios que tengan entre 12 años y 17 años 11 meses 29 días, que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.l) La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
(** )Staff Modalidad Institucional e ISA = Médicos Institucionales de la Universidad Católica y de Integramedica Centros Médicos respectivamente en convenio con Cruz Blanca para el Plan Preferente.
VA=Veces Arancel; UF=Unidad de Fomento; EXS=Exámenes de Laboratorio; RX=Radiología; TAC=Tomografía axial computarizada (scanner); ECO=Ecotomografías; RNM=Resonancia Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ=
Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
4.a) Para las bonificaciones: Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.a) El arancel de prestaciones está expresado en Unidades de Fomento (UF) y se actualiza todos los meses según el valor de la UF del último día del mes anterior.
1.g) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente"
1.e) El grupo de prestaciones a financiar incluyen: las consultas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los
fármacos e insumos requeridos para realizar el tratamiento referido, previa indicación médica. La Isapre financiará, a lo menos, 3 ciclos en el año-contrato, en caso de ser requeridos, cuyos valores se actualizarán conforme lo haga el arancel
Fonasa respectivo.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: 3UC+301018 - MASTER UC+30 1018
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes
de presbicia.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimientos de ortopedia y traumatología.
Red Ambulatoria: Integramédica Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estación Central, Puente Alto y Maipú
1.a.4) Es prestador derivado para la atención ambulatoria del Plan Preferente MASTER UC +30 el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia del Hospital Clínico de la Universidad Católica o INTEGRAMEDICA, el beneficiario
recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos hospitalarios o ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza
médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección.
1.a.5) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Región Metropolitana. Se entenderá por hospitalización de urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por
condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en
el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización. La ampliación de cobertura consistirá en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atención se
hubiere efectuado en Clínica Dávila. En estos casos no aplica la cobertura de cirugía con copago fijo garantizado.
a2.2) Este Plan contempla en su modalidad de cobertura Preferente, un copago fijo garantizados para los siguientes 30 eventos hospitalarios: 1103049 HNP, 1803018 Hemorroidectomia, 2004001 Aborto Retenido, Vaciamiento, 1103066
Túnel Carpiano, 1902066 Orquidopexia un lado, 2004002 Raspado Uterino Diagnostico O Terapéutico, 1302028 Adenoidectomia, 1902075 Varicocele unilateral, 2004003 Parto, 1302029 Amigdalotomía, 1902082 Circuncisión, 2004006
Cesárea, 1402001 Tiroidectomía Bilateral Total, 2003001 Ooforectomia, 2104051 Ruptura manguitos rotadores, 1703030 Safenectomia Int y/o Ext, Unilateral, 2003003 Embarazo ectópico, 2104093 Dedo en gatillo, 1802001 Hernia
Diafragmática, 2003005 Salpingectomia uni o bilateral, 2104156 Inestabilidad Crónica De Rodilla, 1802003 Hernia Inguinal, Crural, Umbilical, 2003008 Miomectomia, 2104159 Meniscectomía Por Vía Artroscópica, 1802053 Apendicetomía,
2003010 Histerectomía Total Vía Abdominal, 2104179 Luxofractura tobillo, cualquier tipo, 1802081 Colecistectomía laparoscópica, 2003025 Quiste y/o desgarro tabique vaginal, 2104190 Hallux valgus
1.a.7) Corresponderá de 100% Sin Tope con Copago Fijo de $200,000, sólo si alguna de las prestaciones más arriba señalada se efectúa como evento único, es decir no forma parte de un evento con cirugías múltiples o bilaterales. En éste
último caso, la cobertura del evento al 100% con Copago Máximo de $400,000 para las prestaciones afectas.
1.a.8) No están afectos a Copago Fijo las prestaciones de salud por enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios que se autorizan con carencia, y que se efectúen dentro de los
primeros 17 meses de vigencia de beneficios. Estos casos tendrán una bonificación del 25% y en ningún caso la cobertura financiera será inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Elección, ni al 25% de la prevista en el Plan
de Salud para la prestación genérica correspondiente.
1.a.9) Tratándose de atención de parto o cesárea, no aplica el Copago fijo si la beneficiaria ingresó al Plan embarazada. En dicho caso la cobertura se calcula en base a novenos de acuerdo a la cobertura general del Plan multiplicado por los
novenos que correspondan.
1.- Coberturas
1.a) Cobertura preferencial sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
1.a.1) a2.1) Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Habitación Doble para el prestador Hospital Clínico Universidad Católica o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al
convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura el Suite y/o Departamento, otorgandose solo en modalidad Libre Elección.
1.a.2) Red de Oferta Preferente Hospitalaria y Ambulatoria
Red : Hosp. Cl. U. Católica Sn. Joaquín (V. Mackenna 4686), Marcoleta 377, Irarrázaval 4949, Cto. del Cáncer Nra. Sra. de la Esperanza (Diagonal Paraguay 319), Lira 85 Piso 5, en (Hab. Doble)