PreferenteCódigo 3UMD201211
HOSPITAL CL?NICO UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST
- Puntuación del plan
- 1,8
Plan no comercializable.
Desde
$83.885/mes
FUN N°
% Bonif. % Bonif. Copago
Valor Real Valor Real Fijo
0.33 UF 0.45 UF
1.65 VA 2.20 VA
0.92 VA 1.23 VA
0.92 VA 1.23 VA 3.06 UF
3.30 VA
2.38 UF
1.65 UF
3.30 VA
1.40 VA
1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.10 UF 6.12 UF
0.45 UF
1.00 VA
2.55 UF
3.30 VA 4.46 UF
0.45 UF 0.50 UF
0.38 UF 0.50 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.20 VA 2.20 VA
Box ambulatorio (i) 3.30 VA 3.30 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 0.92 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l) 0.92 VA 0.92 VA
1.64 VA 1.64 VA 2.13 UF
3.94 VA 1.58 UF
2.42 VA
2.51 VA
1.37 UF 6.83 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
1.00
Óptica (g)
Consulta Médica
Hospital Clínico
U.Mayor
80
Sin Tope
UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Atenciones de Urgencia
7 días
30 días
Prótesis y Ortesis Sin Tope
OTROS (Restricciones) (a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía
bariátrica o de obesidad y PET-CT
Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
85
Consulta Psiquiatría
OTRAS PRESTACIONES
Psiquiatría Ambulatoria
Solo cobertura Libre Eleccion
Traslados (h)
Exámenes
80
Consulta Médica
Hospital Clínico U. de
Chile
Pieza Doble
Sin Tope
90
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
UF
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Prestador
Sin Tope
Derivado
4.46
70
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
UTI-UCI
NACIONAL
UF - Veces Arancel
90
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
Kinesiterapia
(m)
Tope
Año/Benef/UFTope Bonificación Tope Bonificación
Hospital Clínico Universidad Mayor
Hospital Clinico Universidad de Chile
Sin Tope
TIPO DE PLAN :
a) Cobertura Preferente
Hospital Clínico U.Mayor
Individual Grupal
LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
3UMD201211
Día Cama Especialidades
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Otros
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN :
Fonoaudiologia
NOMBRE : HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST
UF - Veces Arancel
Sin Tope
Laboratorio
Pieza Doble
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos en hospitalización (k)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Medicamentos Ambulatorios (j)
Kinesiterapia
% Bonif. % Bonif. Copago
Valor Real Valor Real Fijo
0.33 UF 0.45 UF
1.65 VA 2.20 VA
0.92 VA 1.23 VA
0.92 VA 1.23 VA 3.06 UF
3.30 VA
2.38 UF
1.65 UF
3.30 VA
1.40 VA
1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.00 VA
1.00 VA
10.20 UF
5.10 UF 6.12 UF
0.45 UF
1.00 VA
2.55 UF
3.30 VA 4.46 UF
0.45 UF 0.50 UF
0.38 UF 0.50 UF
Laboratorio 1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 1.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.20 VA 2.20 VA
Box ambulatorio (i) 3.30 VA 3.30 VA
Derecho de Pabellón (i) 1.40 VA 1.40 VA
Procedimientos (c) 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 0.92 VA 3.06 UF
1.00 UF 1.00 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención integral de enfermería y nutricionista (l) 0.92 VA 0.92 VA
1.64 VA 1.64 VA 2.13 UF
3.94 VA 1.58 UF
2.42 VA
2.51 VA
1.37 UF 6.83 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
1.00
Óptica (g)
Consulta Médica
Hospital Clínico
U.Mayor
80
Sin Tope
UF
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
Atenciones de Urgencia
7 días
30 días
Prótesis y Ortesis Sin Tope
OTROS (Restricciones) (a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención
dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de
Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas, cirugía
bariátrica o de obesidad y PET-CT
Proc. diagnósticos y Terapéuticos 15 días
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
85
Consulta Psiquiatría
OTRAS PRESTACIONES
Psiquiatría Ambulatoria
Solo cobertura Libre Eleccion
Traslados (h)
Exámenes
80
Consulta Médica
Hospital Clínico U. de
Chile
Pieza Doble
Sin Tope
90
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
UF
Derecho de Pabellón
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Prestador
Sin Tope
Derivado
4.46
70
Materiales Clínicos e Insumos (k)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
UTI-UCI
NACIONAL
UF - Veces Arancel
90
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)
Kinesiterapia
(m)
Tope
Año/Benef/UFTope Bonificación Tope Bonificación
Hospital Clínico Universidad Mayor
Hospital Clinico Universidad de Chile
Sin Tope
TIPO DE PLAN :
a) Cobertura Preferente
Hospital Clínico U.Mayor
Individual Grupal
LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
3UMD201211
Día Cama Especialidades
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (d)
Día Cama Psiquiatría (d)
Día Cama Otros
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN :
Fonoaudiologia
NOMBRE : HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST
UF - Veces Arancel
Sin Tope
Laboratorio
Pieza Doble
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Medicamentos en hospitalización (k)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (f)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Preferente.
Medicamentos Ambulatorios (j)
Kinesiterapia
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
Edad (Años)
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en el Hospital Clínico Universidad Mayor y en
Hospital Clínico U. de Chile
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo
al convenio vigente con el prestador.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos)
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1500 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su
arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.
UFIsapre Cruz Blanca -20
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del
articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Tope General por
Beneficiario m)
Unidad
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde
la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
Nombre Arancel
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Cargas
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Contratante
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los
establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o
mensual en el plan de salud.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110
Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST3UMD201211
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
NOMBRE :CODIGO DE PLAN :
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOTAS EXPLICATIVAS
Edad (Años)
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
a) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para las prestaciones que se realicen en el Hospital Clínico Universidad Mayor y en
Hospital Clínico U. de Chile
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la
institución que realiza la atención.
Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza Doble o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo
al convenio vigente con el prestador.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos)
tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
1500 UF
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su
arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.
UFIsapre Cruz Blanca -20
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del
articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas
extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
Tope General por
Beneficiario m)
Unidad
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde
la UF del último día del mes al que corresponde devengar la
cotización.)
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el
territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según Grupo familiar
Nombre Arancel
Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
Cargas
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
Contratante
m) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre
elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia
entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los
establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o
mensual en el plan de salud.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que
solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que
engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
l) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 15 y 35 años con riesgo
cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110
Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST3UMD201211