Preferente
3UMD209514
HOSP CL U MAYOR DOBLE 90ST
Puntuación del plan 4,2
Plan no comercializable
NOMBRE :
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.45 UF 0.33 UF
4.27 VA 3.20 VA
1.23 VA 2.10 VA
1.23 VA 2.10 VA 3.06 UF
5.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
0.45 UF
1.00 VA
6.75 UF
5.00 VA 4.46 UF
1.99 VA
2.76 VA
1.24 UF 6.21 UF
0.50 0.60 UF
0.50 0.60 UF
Laboratorio 1.80 VA
Histopatología 1.98 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 2.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 4.27 VA 4.27 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 2.10 VA 2.10 VA
Radioterapia 2.10 VA 2.10 VA
2.10 VA 2.10 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.26 VA 1.26 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 2.10 VA 2.10 VA 6.93 UF
1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
1.99 VA
1.24 UF 6.21 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
3.19 VA 1.42 UF
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 1.24 UF 6.21 UF
2.76 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.80 VA
1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Endodoncia Incisivo
7 días
Sólo cobertura Libre Elección
1.00 VA
Endodoncia Premolar
Sólo cobertura Libre Elección
80
UF - Veces Arancel
UF
80
70
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad, PET -
CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
40
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Pieza Doble
Hospital Clínico Universidad Mayor
Hospital Clínico Universidad de
Chile
4.46
Psiquiatría Ambulatoria
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Consulta Psiquiatría
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
UF1.00
Traslados (1.h)
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
Consulta Médica
90
Kinesiterapia
70
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Fonoaudiología
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
Hospital Clínico U.Mayor
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(2.b)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
85% Sin Tope Hospital Clínico Universidad Mayor
Sin Tope
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sólo cobertura Libre Elección
15 días
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
100
80 Sin Tope
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
30 días
1.a) Cobertura Preferente
CODIGO DE PLAN :
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
UF
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
Prótesis y Ortesis
Tope Bonificación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN : Individual
Tope
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Especialidades
Día cama cuidados intermedios
Día Cama Otros
Sin Tope
UF
Kinesiterapia
80
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Derecho de Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Endodoncia Molar
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Hospital Clínico Universidad de Chile
Óptica (1.g)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura internacional (1.l)
3UMD209514 CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Traslados (1.h)
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
0.45 UF 0.33 UF
4.27 VA 3.20 VA
1.23 VA 2.10 VA
1.23 VA 2.10 VA 3.06 UF
5.00 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
0.45 UF
1.00 VA
6.75 UF
5.00 VA 4.46 UF
1.99 VA
2.76 VA
1.24 UF 6.21 UF
0.50 0.60 UF
0.50 0.60 UF
Laboratorio 1.80 VA
Histopatología 1.98 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 2.00 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 2.00 VA 2.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 4.27 VA 4.27 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 2.10 VA 2.10 VA
Radioterapia 2.10 VA 2.10 VA
2.10 VA 2.10 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.26 VA 1.26 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 2.10 VA 2.10 VA 6.93 UF
1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
1.99 VA
1.24 UF 6.21 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
3.19 VA 1.42 UF
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 1.24 UF 6.21 UF
2.76 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 1.80 VA
1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Endodoncia Incisivo
7 días
Sólo cobertura Libre Elección
1.00 VA
Endodoncia Premolar
Sólo cobertura Libre Elección
80
UF - Veces Arancel
UF
80
70
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad, PET -
CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
40
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Pieza Doble
Hospital Clínico Universidad Mayor
Hospital Clínico Universidad de
Chile
4.46
Psiquiatría Ambulatoria
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Consulta Psiquiatría
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
UF1.00
Traslados (1.h)
Exámenes Intervenciones quirúrgicas
Tiempos de Espera:
Consulta Médica
90
Kinesiterapia
70
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Fonoaudiología
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
Hospital Clínico U.Mayor
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(2.b)
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
85% Sin Tope Hospital Clínico Universidad Mayor
Sin Tope
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Sólo cobertura Libre Elección
15 días
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
100
80 Sin Tope
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Sin Tope
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
30 días
1.a) Cobertura Preferente
CODIGO DE PLAN :
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
UF
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
Prótesis y Ortesis
Tope Bonificación
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
TIPO DE PLAN : Individual
Tope
Año/Benef/UF
LIBRE ELECCIÓN
Sin Tope
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Día Cama Especialidades
Día cama cuidados intermedios
Día Cama Otros
Sin Tope
UF
Kinesiterapia
80
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Derecho de Pabellón
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Endodoncia Molar
Sólo cobertura Libre Elección
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Hospital Clínico Universidad de Chile
Óptica (1.g)
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Cobertura internacional (1.l)
3UMD209514 CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST
80
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Traslados (1.h)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1500 UF
Nombre Arancel (5.a)
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección,
desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza
Doble, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o
Departamento.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente Clínica Universidad Mayor el prestador Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Clínica
Universidad Mayor, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios,
sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica
Universidad Mayor, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) ,
tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Contratante
$
CODIGO DE PLAN :
Cargas
Tope General por
Beneficiario (2.b)
Contratante
3UMD209514 NOMBRE :
Huella Dactilar
Edad (Años)
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
Isapre Cruz Blanca - 31
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la
Isapre.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la
respectiva bonificación.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes
de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1500 UF
Nombre Arancel (5.a)
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
NOTAS EXPLICATIVAS
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección,
desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de
cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o
más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará la Pieza
Doble, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en Suite o
Departamento.
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente Clínica Universidad Mayor el prestador Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de Clínica
Universidad Mayor, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios,
sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica
Universidad Mayor, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) ,
tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Contratante
$
CODIGO DE PLAN :
Cargas
Tope General por
Beneficiario (2.b)
Contratante
3UMD209514 NOMBRE :
Huella Dactilar
Edad (Años)
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
Isapre Cruz Blanca - 31