Preferente
3UMI201211
HOSPITAL CL?NICO UNIVERSIDAD MAYOR INDIVIDUAL 90ST
Puntuación del plan 1,8
Plan no comercializable
ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 90 46,214 (*)
Honorarios Médicos 90 225,752 90 301,002 R1
Honorarios Matrona 90 62,350 90 83,134 R1
Atención Inmediata recién nacido 90 13,586 90 18,164 R1
Visita Neonatólogo 90 7,134 90 9,773 R1
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 90 64,457 (*)
H Honorarios Médicos 90 290,933 90 387,910 R1
Honorarios Matrona 90 83,134 90 83,134 R1
O Atención Inmediata recién nacido 90 13,586 90 18,164 R1
Visita Neonatólogo 90 7,134 90 9,773 R1
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 64,457 (*)
P Honorarios Médicos 90 237,541 90 316,721 R1
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 151,109 (*)
Honorarios Médicos 90 429,143 90 572,191 R1
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 92,733 (*)
A Honorarios Médicos 90 466,661 90 622,214 R1
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 32,229 (*)
Honorarios Médicos 90 174,115 90 232,154 R1
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 311,339 (*)
R Honorarios Médicos 90 1,897,603 90 2,530,137 R1
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 230,464 (*)
Honorarios Médicos 90 749,800 90 999,733 R1
A DIAS CAMA
Medicina 90 71,667 (*)
S Sala Cuna 90 35,834 (*)
UTI Adulto 90 51,687 (*)
UTI Pediatria 90 51,687 (*)
UTI Neonatal 90 51,687 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 90 221,517 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 90 110,758 90 132,910
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 9,773 80 13,030 0 R1
Consulta Médica de Urgencia 70 8,144 80 13,030 R1
A Consulta Psiquiatrica (A) 70 4,343 80 4,343 R1
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,823 85 Sin Tope R1
Estudio de Lípidos Sanguineos 70 5,864 85 Sin Tope R1
B Perfil Bioquímico 70 12,162 85 Sin Tope R1
Urocultivo 70 3,475 85 Sin Tope R1
U Orina Completa 70 1,955 85 Sin Tope R1
Densitometría Osea 70 23,177 80 23,177 R1
L Citodiagnóstico Corriente 70 5,733 85 Sin Tope R1
Estudio Histopatológico corriente 70 15,050 85 Sin Tope R1
A Exploración Vitreorretinal 70 3,596 80 3,596 R1
Electrocardiograma de reposo 70 3,796 80 3,796 R1
T Ecocardiograma Doppler 70 38,361 80 38,361 R1
Gastroduodenoscopía 70 31,629 80 31,629 R1
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 30,370 80 30,370 R1
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 10,190 80 10,190 R1
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 15,202 85 Sin Tope R1
I Mamografía Bilateral 70 17,591 85 Sin Tope R1
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 7,601 85 Sin Tope R1
A TAC de cerebro 70 52,122 85 Sin Tope R1
Ecotomografía Abdominal 70 20,631 85 Sin Tope R1
S Ecotomografía Ginecológica 70 10,859 85 Sin Tope R1
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 1,199 80 1,199 R1
Reeducación Motriz (A) 70 799 80 799 R1
1.00 UF
3.06 UF
0.00 0
R1
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________Firma Contratante ____________________________________
Nombre : Nombre :
- Psiquiatría Ambulatoria
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
TABLA DE RESULTADOS DE LA ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN DEL PRESTADOR PREFERENTE ASOCIADO A SU PLAN
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
(*) 90 % Sin Tope , atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en el prestador Hospital Clínico
U.Mayor - Hospital Clínico U. de Chile, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado en el Plan. Se excluye reembolso.
Nota (B) :Tope de Medicamentos
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
3UMI201211 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR INDIVIDUAL 90ST
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
Nota (C) : Reajustabilidad
LIBRE ELECCION
PRESTADORES
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Tipo de Habitacion Pieza Individual
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Hospital Clínico U.Mayor - Hospital Clínico U. de Chile
FECHA
FUN Nº
PRESTACIONES
PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Derecho de pabellón 6 90 46,214 (*)
Honorarios Médicos 90 225,752 90 301,002 R1
Honorarios Matrona 90 62,350 90 83,134 R1
Atención Inmediata recién nacido 90 13,586 90 18,164 R1
Visita Neonatólogo 90 7,134 90 9,773 R1
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 90 64,457 (*)
H Honorarios Médicos 90 290,933 90 387,910 R1
Honorarios Matrona 90 83,134 90 83,134 R1
O Atención Inmediata recién nacido 90 13,586 90 18,164 R1
Visita Neonatólogo 90 7,134 90 9,773 R1
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90 64,457 (*)
P Honorarios Médicos 90 237,541 90 316,721 R1
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 90 151,109 (*)
Honorarios Médicos 90 429,143 90 572,191 R1
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 90 92,733 (*)
A Honorarios Médicos 90 466,661 90 622,214 R1
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 90 32,229 (*)
Honorarios Médicos 90 174,115 90 232,154 R1
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90 311,339 (*)
R Honorarios Médicos 90 1,897,603 90 2,530,137 R1
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 90 230,464 (*)
Honorarios Médicos 90 749,800 90 999,733 R1
A DIAS CAMA
Medicina 90 71,667 (*)
S Sala Cuna 90 35,834 (*)
UTI Adulto 90 51,687 (*)
UTI Pediatria 90 51,687 (*)
UTI Neonatal 90 51,687 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 90 221,517 (*)
Apendicectomia- Hospitalización por Meumonia 90 110,758 90 132,910
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 80 9,773 80 13,030 0 R1
Consulta Médica de Urgencia 70 8,144 80 13,030 R1
A Consulta Psiquiatrica (A) 70 4,343 80 4,343 R1
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 2,823 85 Sin Tope R1
Estudio de Lípidos Sanguineos 70 5,864 85 Sin Tope R1
B Perfil Bioquímico 70 12,162 85 Sin Tope R1
Urocultivo 70 3,475 85 Sin Tope R1
U Orina Completa 70 1,955 85 Sin Tope R1
Densitometría Osea 70 23,177 80 23,177 R1
L Citodiagnóstico Corriente 70 5,733 85 Sin Tope R1
Estudio Histopatológico corriente 70 15,050 85 Sin Tope R1
A Exploración Vitreorretinal 70 3,596 80 3,596 R1
Electrocardiograma de reposo 70 3,796 80 3,796 R1
T Ecocardiograma Doppler 70 38,361 80 38,361 R1
Gastroduodenoscopía 70 31,629 80 31,629 R1
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 30,370 80 30,370 R1
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 10,190 80 10,190 R1
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 15,202 85 Sin Tope R1
I Mamografía Bilateral 70 17,591 85 Sin Tope R1
Radiografía de brazo,codo,muñeca o sim. 70 7,601 85 Sin Tope R1
A TAC de cerebro 70 52,122 85 Sin Tope R1
Ecotomografía Abdominal 70 20,631 85 Sin Tope R1
S Ecotomografía Ginecológica 70 10,859 85 Sin Tope R1
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 1,199 80 1,199 R1
Reeducación Motriz (A) 70 799 80 799 R1
1.00 UF
3.06 UF
0.00 0
R1
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. ______________________________________________________Firma Contratante ____________________________________
Nombre : Nombre :
- Psiquiatría Ambulatoria
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
TABLA DE RESULTADOS DE LA ACREDITACIÓN Y CERTIFICACIÓN DEL PRESTADOR PREFERENTE ASOCIADO A SU PLAN
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:
(*) 90 % Sin Tope , atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en el prestador Hospital Clínico
U.Mayor - Hospital Clínico U. de Chile, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado en el Plan. Se excluye reembolso.
Nota (B) :Tope de Medicamentos
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
3UMI201211 HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSIDAD MAYOR INDIVIDUAL 90ST
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS
Vigencia desde el 1º de Mayo 2011 hasta el 30 de Abril 2012.
BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE
Nota (C) : Reajustabilidad
LIBRE ELECCION
PRESTADORES
Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2011 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de
reajustabilidadcontemplado en su contrato. Arancel expresado en UF y se reajusta según valor de la UF del último día del mes anterior a las prestaciones.
Tipo de Habitacion Pieza Individual
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.
Nota (D) : Cobertura Restringida:
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Hospital Clínico U.Mayor - Hospital Clínico U. de Chile