Preferente
3UMI209915
HOSP CL U MAYOR INDIV 90ST
Puntuación del plan 1,7
Plan no comercializable
FUN N°
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
3.30 UF
2.38 UF
2.38 UF
1.65 UF
3.30 VA
1.40 VA
1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.00 VA
1.00 VA
7.14 UF
5.10 UF
0.45 UF 0.33 UF
1.76 VA 1.32 VA
1.23 VA 0.92 VA
1.23 VA 0.92 VA 3.06 UF
0.45 UF
1.00 VA
1.79 UF
3.30 VA 4.46 UF
2.19 VA
2.78 VA
1.24 UF 6.21 UF
0.60 UF 0.35 UF
0.60 UF 0.38 UF
Laboratorio 0.60 VA
Histopatología 0.66 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 0.60 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 1.76 VA 1.76 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 0.92 VA 0.92 VA
Radioterapia 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 0.92 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.26 VA 1.26 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 0.92 VA 0.92 VA 3.04 UF
1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
2.19 VA
1.24 UF 6.21 UF
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
3.19 VA 1.42 UF
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 1.24 UF 6.21 UF
2.78 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 0.60 VA
1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
90
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.i)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
80 Sin Tope
Sin Tope
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad, PET -
CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Sólo cobertura Libre Elección
Pieza Individual
80
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
70
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
UF
Día cama cuidados intermedios
Día Cama Otros
Día Cama Psiquiatría
Hospital Clínico Universidad
Mayor
Hospital Clínico Universidad de
Chile
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
UF - Veces Arancel
Traslados (1.h)
80
Sin Tope
Año/Benef/UF
4.46
1.00
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
90
(2.b)
Sólo cobertura Libre Elección
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección 40
Óptica (1.g)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Hospital Clínico Universidad de Chile
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Hospital Clínico U.Mayor
LIBRE ELECCIÓN
Tope Bonificación
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Individual
Tope
CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR INDIV 90ST
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3UMI209915
Día Cama Especialidades
Cobertura internacional (1.l)
Fonoaudiología
Sin Tope
Sin Tope
Tope Bonificación
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
Kinesiterapia
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
NOMBRE :
Derecho de Pabellón
Sólo cobertura Libre Elección
85% Sin Tope Hospital Clínico Universidad Mayor
TIPO DE PLAN :
1.a) Cobertura Preferente
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
% Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real
3.30 UF
2.38 UF
2.38 UF
1.65 UF
3.30 VA
1.40 VA
1.00 VA
Histopatología 1.10 VA
1.00 VA
1.00 VA
7.14 UF
5.10 UF
0.45 UF 0.33 UF
1.76 VA 1.32 VA
1.23 VA 0.92 VA
1.23 VA 0.92 VA 3.06 UF
0.45 UF
1.00 VA
1.79 UF
3.30 VA 4.46 UF
2.19 VA
2.78 VA
1.24 UF 6.21 UF
0.60 UF 0.35 UF
0.60 UF 0.38 UF
Laboratorio 0.60 VA
Histopatología 0.66 VA
Imagenología (Rayos - TAC - ECO) 0.60 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 1.00 VA 1.00 VA
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i) 1.76 VA 1.76 VA
Derecho de Pabellón (1.i) 1.26 VA 1.26 VA
Procedimientos (1.c) 0.92 VA 0.92 VA
Radioterapia 0.92 VA 0.92 VA
0.92 VA 0.92 VA 3.06 UF
0.20 UF 0.20 UF
1.00 VA 1.00 VA
1.00 VA 1.00 VA 1.00 UF
Atención Integral de Enfermería (2.h) 1.26 VA 1.26 VA
Atención Integral de Nutricionista (2.h) 0.92 VA 0.92 VA 3.04 UF
1.64 VA 1.64 VA 2.07 UF
2.19 VA
1.24 UF 6.21 UF
1.00 VA 7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
3.19 VA 1.42 UF
Tratamientos con drogas biológicas (2.f) 1.24 UF 6.21 UF
2.78 VA
Box ambulatorio (1.i) (2.a) 0.60 VA
1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
90
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.i)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
80 Sin Tope
Sin Tope
70
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad, PET -
CT
Cirugía bariátrica o de obesidad (2.e)
Cirugía fotorrefractiva (lasik) (2.e)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.1)
Sólo cobertura Libre Elección
Pieza Individual
80
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Sin Tope
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1.2)
70
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
UF
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
UF
Día cama cuidados intermedios
Día Cama Otros
Día Cama Psiquiatría
Hospital Clínico Universidad
Mayor
Hospital Clínico Universidad de
Chile
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
UF - Veces Arancel
Traslados (1.h)
80
Sin Tope
Año/Benef/UF
4.46
1.00
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
90
(2.b)
Sólo cobertura Libre Elección
Traslados (1.h)
Sólo cobertura Libre Elección 40
Óptica (1.g)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Hospital Clínico Universidad de Chile
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Laboratorio
UF - Veces Arancel
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA Hospital Clínico U.Mayor
LIBRE ELECCIÓN
Tope Bonificación
NACIONAL
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Individual
Tope
CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR INDIV 90ST
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Imagenología (Rayos - TAC - ECO)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
CODIGO DE PLAN : 3UMI209915
Día Cama Especialidades
Cobertura internacional (1.l)
Fonoaudiología
Sin Tope
Sin Tope
Tope Bonificación
80
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Sin Tope
Kinesiterapia
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Consulta Psiquiatría
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
NOMBRE :
Derecho de Pabellón
Sólo cobertura Libre Elección
85% Sin Tope Hospital Clínico Universidad Mayor
TIPO DE PLAN :
1.a) Cobertura Preferente
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
Prestaciones Fertilización PAD (1.d):
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Prótesis y Ortesis
Prestaciones Dentales PAD (1.k):
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas
preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.i) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas
las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR INDIV 90STCODIGO DE PLAN : NOMBRE :
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará
la Pieza Individual, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.d) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de
las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1520 UF
Nombre Arancel (5.a)
Huella Dactilar
3UMI209915
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente Clínica Universidad Mayor el prestador Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de
Clínica Universidad Mayor, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos
quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica
ambulatoria efectuada en Clínica Universidad Mayor, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM,
Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
$
Tope General por
Beneficiario (2.b)
NOTAS EXPLICATIVAS
Isapre Cruz Blanca - 31
CargasContratante
Contratante
Edad (Años)
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
2.- Definiciones
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.i) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual
al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas
las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR INDIV 90STCODIGO DE PLAN : NOMBRE :
1.a) Cobertura preferente sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente hospitalaria se considerará
la Pieza Individual, estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador. Se excluye de la cobertura preferente la
hospitalización en Suite o Departamento.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.d) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este
tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de
las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1520 UF
Nombre Arancel (5.a)
Huella Dactilar
3UMI209915
1.a.1.2) Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente Clínica Universidad Mayor el prestador Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de insuficiencia de
Clínica Universidad Mayor, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador . Tratándose de la cobertura de honorarios médicos
quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de la Libre Elección. La atención médica
ambulatoria efectuada en Clínica Universidad Mayor, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia (Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM,
Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
$
Tope General por
Beneficiario (2.b)
NOTAS EXPLICATIVAS
Isapre Cruz Blanca - 31
CargasContratante
Contratante
Edad (Años)
Unidad
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar