Libre Elección
3UN1400108
UNIVERSAL 1400
Puntuación del plan 1,8
Plan no comercializable
RUT: ____________________________________________
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
INDIVIDUAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
1,35 V.A.
0,90 V.A.
1,17 V.A.
0,90 V.A.
0,90 V.A.
1,29 V.A.
4,65 UF x Evento
1,55 UF x Evento
0,43 UF
1,35 V.A.
1,40 V.A.
1,35 V.A. 5,06 UF
0,95 V.A.
0,22 UF
0,28 UF
0,22 UF 1,09 UF
3UN1400108 UNIVERSAL 1400
Día Cama
AÑO/BENEFIC. ( UF)
MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Derecho de Pabellón
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en
adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y
sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
UF/ Veces Arancel
CÓDIGO DE PLAN :
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCIÓN)
TIPO DE PLAN :
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
FECHA __________________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
Consulta Urgencia u Oftalmológica (d)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
UF5,23
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90
Tope Bonificación MÁX. BONIF (h)
Medicamentos en hospitalización
Rayos - TAC - ECO
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (c)
Día Cama Clínica de Recuperación
Procedimientos (a )
RNM
Laboratorio
0,22 UF 1,09 UF
0,22 UF 1,09 UF
1,05 V.A.
0,74 V.A.
0,70 V.A.
0,91 V.A.
0,91 V.A. 1,18 UF
0,91 V.A. 2,28 UF
0,70 V.A.
0,70 V.A.
1,00 V.A.
0,47 UF
4,90 V.A. 1,96 UF
1,44 V.A.
0,70 V.A.
Red Prestadores Ambulatorios: Integramédica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de
h) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
NOTAS EXPLICATIVAS
c) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
g) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
9,45
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante Cargas
Edad (Años)
RNM
Fonoaudiología
Procedimientos (a)
Psiquiatría Ambulatoria
Laboratorio
Derecho de Pabellón (g)
Psicología Ambulatoria
Día Cama (g)
Honorarios Médicos Ambulatorios (g)
Prótesis
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (f)
Medicamentos Ambulatorios (e)
Kinesiterapia
Rayos - TAC - ECO
d) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
70
Traslados (i)
Quimioterapia Tope Mensual
80% Sin Tope Red Prestadores
Ambulatorios
UF
70
70
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para
enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
i) Con indicación médica justificada.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel Isapre Cruz Blanca S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan
contratado.
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50 la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80 Nombre del Arancel Unidad
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y más 5,50 4,90 5,50 4,50
___________________________________________ __________________________________________________
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en
la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al
mes siguiente de su incorporación.
1500 UF Isapre Cruz Blanca -20 UF
Tope General por Beneficiario
I. DISPOSICIONES GENERALES
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
INDIVIDUAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
1,35 V.A.
0,90 V.A.
1,17 V.A.
0,90 V.A.
0,90 V.A.
1,29 V.A.
4,65 UF x Evento
1,55 UF x Evento
0,43 UF
1,35 V.A.
1,40 V.A.
1,35 V.A. 5,06 UF
0,95 V.A.
0,22 UF
0,28 UF
0,22 UF 1,09 UF
3UN1400108 UNIVERSAL 1400
Día Cama
AÑO/BENEFIC. ( UF)
MATRIMONIAL
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
Derecho de Pabellón
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de
identidad Nº 5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado
precedentemente, en adelante el Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud
Previsional, El Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile
(CAEC); El Formulario Único de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en
adelante la NPV, documento que se encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRECRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos
documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente
contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y
sus modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su
modificaciones.
UF/ Veces Arancel
CÓDIGO DE PLAN :
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCIÓN)
TIPO DE PLAN :
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
FECHA __________________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
Consulta Urgencia u Oftalmológica (d)
Psiquiatría Ambulatoria
Consulta Médica
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (c)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
UF5,23
PRESTACIONES AMBULATORIAS
90
Tope Bonificación MÁX. BONIF (h)
Medicamentos en hospitalización
Rayos - TAC - ECO
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (c)
Día Cama Clínica de Recuperación
Procedimientos (a )
RNM
Laboratorio
0,22 UF 1,09 UF
0,22 UF 1,09 UF
1,05 V.A.
0,74 V.A.
0,70 V.A.
0,91 V.A.
0,91 V.A. 1,18 UF
0,91 V.A. 2,28 UF
0,70 V.A.
0,70 V.A.
1,00 V.A.
0,47 UF
4,90 V.A. 1,96 UF
1,44 V.A.
0,70 V.A.
Red Prestadores Ambulatorios: Integramédica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica.
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 0,95 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 0,75 0,55 0,63 0,55
10 a menos de 15 0,65 0,55 0,55 0,55
15 a menos de 20 0,60 0,70 0,55 0,60
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de
h) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de
NOTAS EXPLICATIVAS
c) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
g) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la
atención hospitalizada.
9,45
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar.
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante Cargas
Edad (Años)
RNM
Fonoaudiología
Procedimientos (a)
Psiquiatría Ambulatoria
Laboratorio
Derecho de Pabellón (g)
Psicología Ambulatoria
Día Cama (g)
Honorarios Médicos Ambulatorios (g)
Prótesis
OTRAS PRESTACIONES
Óptica (f)
Medicamentos Ambulatorios (e)
Kinesiterapia
Rayos - TAC - ECO
d) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
70
Traslados (i)
Quimioterapia Tope Mensual
80% Sin Tope Red Prestadores
Ambulatorios
UF
70
70
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para
enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
i) Con indicación médica justificada.
La cobertura Internacional se otorgará en los mismos términos de la cobertura Nacional, esto es en función del Arancel Isapre Cruz Blanca S.A. vigente y procedimientos de bonificación del Plan
contratado.
20 a menos de 25 0,70 1,55 0,68 0,92 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de
25 a menos de 30 0,80 2,15 0,68 1,50 la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
30 a menos de 35 1,00 3,30 1,00 1,80 Nombre del Arancel Unidad
35 a menos de 40 1,10 3,05 1,10 1,65
40 a menos de 45 1,30 2,40 1,30 1,55
45 a menos de 50 1,45 2,45 1,45 1,60
50 a menos de 55 1,75 2,70 1,75 1,90
55 a menos de 60 2,40 3,20 2,40 2,10
60 a menos de 65 3,10 3,50 3,10 2,50
65 a menos de 70 4,30 3,70 4,30 3,00
70 a menos de 75 4,50 3,80 4,50 3,25
75 a menos de 80 5,50 4,50 5,50 4,50
80 y más 5,50 4,90 5,50 4,50
___________________________________________ __________________________________________________
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/ o modificado dentro
del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a
contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la
Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en
la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al
mes siguiente de su incorporación.
1500 UF Isapre Cruz Blanca -20 UF
Tope General por Beneficiario