Libre Elección
3UN1400120
UNIVERSAL 1400
Puntuación del plan 1,8
Plan no comercializable
FUN N°
% DE BONIF.
VALOR REAL
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.35 V.A.
0.90 V.A.
1.17 V.A.
Kinesiterapia 1.17 V.A. 2.93 UF
0.90 V.A.
0.90 V.A.
1.29 V.A.
4.65 UF x Evento
1.55 UF x Evento
0.43 UF
0.43 UF
0.95 V.A.
1.65 V.A.
0.84 V.A.
10.87 UF
0.22 UF
0.28 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.22 UF 1.09 UF
1.05 V.A.
0.74 V.A.
0.70 V.A.
0.91 V.A.
0.91 V.A. 1.18 UF
0.91 V.A. 2.28 UF
0.70 V.A.
0.70 V.A.
1.00 V.A.
Radioterapia 0.91 V.A.
Quimioterapia (tope mensual) 1k) 10.87 UF
Prótesis v Ortesis 1.65 V.A.
Atención integral de enfermería v nutricionista 0.91 V.A.
1.35 V.A.
1.40 V.A.
1.16 UF
1.35 V.A. 5.06 UF
4.90 V.A. 1.96 UF
0.47 UF
www.cruzblanca.cl
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Visita Médico Interconsultor (b)
Sin tope
Sin tope
90
Medicamentos en hospitalización
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Prótesis
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (c)
5.23 UF
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
Sin tope
70
Procedimientos (a )
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante (b)
70
Traslados (j)
Quimioterapia (tope mensual)
Cobertura internacional La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes
de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en
la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso
de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “
Óptica (g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos Ambulatorios (f)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (c)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( d )
Sin tope
Laboratorio
Derecho de Pabellón (h)
Psicología Ambulatoria
Box ambulatorio (1h - 2b)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
INDIVIDUAL
MÁX. BONIF (i)
Día Cama
Procedimientos (a)
UF/ Veces Arancel
CÓDIGO DE PLAN :
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCIÓN)
TIPO DE PLAN :
UNIVERSAL 1400
Tope Bonificación
Psiquiatría Ambulatoria
AÑO/BENEFIC. ( UF)
AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Sin tope
Consulta Urgencia u Oftalmológica (e)
Consulta Médica
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
NOMBRE :
90
Fono CruzBlanca 600 818 0000
3UN1400120
PRESTACIONES
Derecho de Pabellón
Laboratorio
GRUPAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.35 V.A.
0.90 V.A.
1.17 V.A.
Kinesiterapia 1.17 V.A. 2.93 UF
0.90 V.A.
0.90 V.A.
1.29 V.A.
4.65 UF x Evento
1.55 UF x Evento
0.43 UF
0.43 UF
0.95 V.A.
1.65 V.A.
0.84 V.A.
10.87 UF
0.22 UF
0.28 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.22 UF 1.09 UF
1.05 V.A.
0.74 V.A.
0.70 V.A.
0.91 V.A.
0.91 V.A. 1.18 UF
0.91 V.A. 2.28 UF
0.70 V.A.
0.70 V.A.
1.00 V.A.
Radioterapia 0.91 V.A.
Quimioterapia (tope mensual) 1k) 10.87 UF
Prótesis v Ortesis 1.65 V.A.
Atención integral de enfermería v nutricionista 0.91 V.A.
1.35 V.A.
1.40 V.A.
1.16 UF
1.35 V.A. 5.06 UF
4.90 V.A. 1.96 UF
0.47 UF
www.cruzblanca.cl
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Visita Médico Interconsultor (b)
Sin tope
Sin tope
90
Medicamentos en hospitalización
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Prótesis
Materiales Clínicos e Insumos
Día Cama Psiquiatría (c)
5.23 UF
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
Sin tope
70
Procedimientos (a )
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante (b)
70
Traslados (j)
Quimioterapia (tope mensual)
Cobertura internacional La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes
de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en
la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso
de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles,
deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “
Óptica (g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Medicamentos Ambulatorios (f)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (c)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( d )
Sin tope
Laboratorio
Derecho de Pabellón (h)
Psicología Ambulatoria
Box ambulatorio (1h - 2b)
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
INDIVIDUAL
MÁX. BONIF (i)
Día Cama
Procedimientos (a)
UF/ Veces Arancel
CÓDIGO DE PLAN :
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
(ORDENES DE ATENCIÓN)
TIPO DE PLAN :
UNIVERSAL 1400
Tope Bonificación
Psiquiatría Ambulatoria
AÑO/BENEFIC. ( UF)
AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Sin tope
Consulta Urgencia u Oftalmológica (e)
Consulta Médica
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
NOMBRE :
90
Fono CruzBlanca 600 818 0000
3UN1400120
PRESTACIONES
Derecho de Pabellón
Laboratorio
GRUPAL
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 UF
Fecha : Nombre :
Rut :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.90
4.50
___________________________
3.10
0.68
Firma Isapre Firma del Afiliado
____________________________________________
Modalidad Arancel
Tope General por Beneficiario en UF (i)
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más 5.50
5.50
65 a menos de 70
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
Contratante
Edad (Años)
0 a menos de 2
2 a menos de 5
1.80
0.95 0.80
Hombre Mujer
1.80
25 a menos de 30
3.10
0.80
1.00
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
4.50
1.30
1.45
1.75
2.40
0.70
1.10
3.50
3.70
2.40
2.45
2.70
3.20
4.30
0.55
0.55
0.700.60
0.75
0.65
1500
1.55
2.15
3.30
3.05
3.80
2.40
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
4.30
4.50
5.50
5.50
4.50
4.50
j) Con indicación médica justificada.
3.25
2.10
2.50
3.00
0.55
0.55
1.00
1.10
Hombre
1.80
0.80
0.63
0.68
1.90
1.80
1.65
1.55
1.60
1.30
1.45
1.75
0.55
0.60
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
0.92
1.50
Mujer
1.80
0.77
c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 1400
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UNIVERSAL 1400NOMBRE :
Cargas
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará
la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4
horas o más.
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
0.55
3UN1400120CÓDIGO DE PLAN
Fecha : Nombre :
Rut :
1.- Coberturas
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.90
4.50
___________________________
3.10
0.68
Firma Isapre Firma del Afiliado
____________________________________________
Modalidad Arancel
Tope General por Beneficiario en UF (i)
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más 5.50
5.50
65 a menos de 70
30 a menos de 35
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
Contratante
Edad (Años)
0 a menos de 2
2 a menos de 5
1.80
0.95 0.80
Hombre Mujer
1.80
25 a menos de 30
3.10
0.80
1.00
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
4.50
1.30
1.45
1.75
2.40
0.70
1.10
3.50
3.70
2.40
2.45
2.70
3.20
4.30
0.55
0.55
0.700.60
0.75
0.65
1500
1.55
2.15
3.30
3.05
3.80
2.40
a) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la
cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
4.30
4.50
5.50
5.50
4.50
4.50
j) Con indicación médica justificada.
3.25
2.10
2.50
3.00
0.55
0.55
1.00
1.10
Hombre
1.80
0.80
0.63
0.68
1.90
1.80
1.65
1.55
1.60
1.30
1.45
1.75
0.55
0.60
b) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
0.92
1.50
Mujer
1.80
0.77
c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
UNIVERSAL 1400
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
UNIVERSAL 1400NOMBRE :
Cargas
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicará
la regla de bonificación de doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N°1 de 2005, determinandose de esta forma el nuevo
copago del afiliado.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4
horas o más.
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
0.55
3UN1400120CÓDIGO DE PLAN