Libre ElecciónCódigo 3UN1400815
UNIVERSAL 1400
- Puntuación del plan
- 1,6
Plan no comercializable.
Desde
$81.236/mes
FUN N°
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.00 V.A.
1.17 V.A.
Kinesiterapia 1.17 V.A. 2.93 UF
0.63 V.A.
0.69 V.A.
0.63 V.A.
1.29 V.A.
4.65 UF x Evento
1.55 UF x Evento
0.40 UF
0.40 UF
0.95 V.A.
3.00 V.A.
1.14 V.A.
11.95 UF
0.21 UF
0.26 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.74 V.A.
0.70 V.A.
0.91 V.A.
1.62 V.A. 2.11 UF
0.91 V.A. 2.28 UF
0.49 V.A.
0.54 V.A.
0.49 V.A.
1.00 V.A.
Radioterapia 0.91 V.A.
Quimioterapia (tope mensual) (1.k) 11.95 UF
Prótesis y Órtesis 1.79 V.A.
Atención integral de enfermería (1.m) 0.91 V.A.
Atención integral de nutricionista (1.m) 0.91 V.A. 3.00 UF
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.35 V.A.
1.40 V.A.
1.16 UF
1.35 V.A. 5.06 UF
3.97 V.A. 1.59 UF
0.47 UF
1.05 V.A.
1.14 V.A.
www.cruzblanca.cl
INDIVIDUAL
3UN1400815
40
Sin tope
70
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
UNIVERSAL 1400
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
Cobertura internacional (1.n)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
90
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
NOMBRE :
Laboratorio
Histopatología
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
Sin tope
Quimioterapia (tope mensual) (1.k)
70Laboratorio
Derecho de Pabellón (1.h)
Psicología Ambulatoria
Derecho de Pabellón
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Procedimientos (1.a)
Sin tope
OTRAS COBERTURAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas UF
Box ambulatorio (1.h) (2.a)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d)
Traslados (1.j)
5.23
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante (1.b)
Consulta Médica
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Óptica (1.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama
Día Cama Psiquiatría
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
Psiquiatría Ambulatoria
Prótesis
Histopatología
Procedimientos (1.a)
Traslados (1.j)
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Visita Interconsultor
Sin tope
90
Medicamentos en hospitalización (1.l)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales Clínicos e Insumos (1.l)
% de Bonificación Tope Bonificación Tope Máx. Año contrato por beneficiario (2.e) Ampliación de Cobertura
Sin Tope
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.35 V.A.
1.00 V.A.
1.17 V.A.
Kinesiterapia 1.17 V.A. 2.93 UF
0.63 V.A.
0.69 V.A.
0.63 V.A.
1.29 V.A.
4.65 UF x Evento
1.55 UF x Evento
0.40 UF
0.40 UF
0.95 V.A.
3.00 V.A.
1.14 V.A.
11.95 UF
0.21 UF
0.26 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.74 V.A.
0.70 V.A.
0.91 V.A.
1.62 V.A. 2.11 UF
0.91 V.A. 2.28 UF
0.49 V.A.
0.54 V.A.
0.49 V.A.
1.00 V.A.
Radioterapia 0.91 V.A.
Quimioterapia (tope mensual) (1.k) 11.95 UF
Prótesis y Órtesis 1.79 V.A.
Atención integral de enfermería (1.m) 0.91 V.A.
Atención integral de nutricionista (1.m) 0.91 V.A. 3.00 UF
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
1.35 V.A.
1.40 V.A.
1.16 UF
1.35 V.A. 5.06 UF
3.97 V.A. 1.59 UF
0.47 UF
1.05 V.A.
1.14 V.A.
www.cruzblanca.cl
INDIVIDUAL
3UN1400815
40
Sin tope
70
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
UNIVERSAL 1400
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
Kinesiterapia
Fonoaudiología
Cobertura internacional (1.n)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
90
PRESTACIONES
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
NOMBRE :
Laboratorio
Histopatología
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
Sin tope
Quimioterapia (tope mensual) (1.k)
70Laboratorio
Derecho de Pabellón (1.h)
Psicología Ambulatoria
Derecho de Pabellón
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Procedimientos (1.a)
Sin tope
OTRAS COBERTURAS
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas UF
Box ambulatorio (1.h) (2.a)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d)
Traslados (1.j)
5.23
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante (1.b)
Consulta Médica
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Óptica (1.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama
Día Cama Psiquiatría
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
Psiquiatría Ambulatoria
Prótesis
Histopatología
Procedimientos (1.a)
Traslados (1.j)
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Visita Interconsultor
Sin tope
90
Medicamentos en hospitalización (1.l)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales Clínicos e Insumos (1.l)
% de Bonificación Tope Bonificación Tope Máx. Año contrato por beneficiario (2.e) Ampliación de Cobertura
Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación Única del Arancel (4.a) $
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
Isapre CruzBlanca - 31
CÓDIGO DE PLAN 3UN1400815
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
UNIVERSAL 1400NOMBRE :
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.j) Sólo con indicación médica justificada.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación,
capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas
para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Modalidad Arancel
Tope General por Beneficiario en UF (2.e)
25 a menos de 30
5 a menos de 10
10 a menos de 15
20 a menos de 25
30 a menos de 35
35 a menos de 40
15 a menos de 20
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o
más.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.- Coberturas
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1500 UF
Firma Isapre
2.- Definiciones
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando
la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera
que dicho arancel asegura.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN ESPECIAL UNIVERSAL 1400
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o
privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
65 a menos de 70
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 2
2 a menos de 5
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
Huella Dactilar
Contratante
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Identificación Única del Arancel (4.a) $
Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
Isapre CruzBlanca - 31
CÓDIGO DE PLAN 3UN1400815
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
UNIVERSAL 1400NOMBRE :
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas
dentales.
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último
día del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.j) Sólo con indicación médica justificada.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años
portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación,
capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas
para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
Modalidad Arancel
Tope General por Beneficiario en UF (2.e)
25 a menos de 30
5 a menos de 10
10 a menos de 15
20 a menos de 25
30 a menos de 35
35 a menos de 40
15 a menos de 20
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o
más.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.- Coberturas
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1500 UF
Firma Isapre
2.- Definiciones
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando
la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las
nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera
que dicho arancel asegura.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación.
Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN ESPECIAL UNIVERSAL 1400
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o
privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta
por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
65 a menos de 70
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 2
2 a menos de 5
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
Huella Dactilar
Contratante
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65