Libre Elección
3UN1800012
UNIVERSAL 1800
Puntuación del plan 2,8
Plan no comercializable
INDIVIDUAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.03 V.A.
1.17 V.A.
1.29 V.A.
0.90 V.A.
1.29 V.A.
2.03 V.A. 5.06 UF
Medicamentos en hospitalización (l) 8.61 UF x Evento
Materiales Clínicos e Insumos (l) 2.87 UF x Evento
0.68 UF
1.44 V.A.
1.79 V.A.
1.92 V.A.
23.91 UF
0.35 UF
0.44 UF
1.75 V.A.
1.12 V.A.
1.75 V.A.
1.58 V.A.
2.80 V.A. 4.74 UF
1.58 V.A. 3.94 UF
0.91 V.A.
1.00 V.A.
0.70 V.A.
1.00 V.A.
1.58 V.A.
23.91 UF
1.79 V.A.
1.58 V.A.
2.25 V.A. 7.86 UF
2.10 V.A.
2.15 UF
2.25 V.A. 8.44 UF
0.33 UF 1.63 UF
0.33 UF 1.63 UF
1.28 V.A. 0.51 UF
0.88 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
UNIVERSAL 1800
Cobertura Internacional
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No
aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a
su liquidación. “
UF90
Medicamentos Ambulatorios ( f )
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
Psiquiatría Ambulatoria
Quimioterapia (1k)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( b )
Psicología Ambulatoria
90
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Kinesiterapia
Imagenología : RX-TAC-ECO
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Procedimientos ( a )
Laboratorio
Consulta Médica
Laboratorio
Kinesiterapia
Traslados (j)
70
Radioterapia
Histopatología
70
Prótesis órtesis y elementos de Osteosintesis
Honorarios Médicos Quirúrgicos
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( d ) 7.86
70
Día cama cuidados intensivos o coronarios
0.0
TIPO DE PLAN
Tope Bonificación
FUN N°
CÓDIGO DE PLAN :
3UN1800012 NOMBRE :
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
PRESTACIONES
MÁX. BONIF (i)
Quimioterapia Tope Mensual
Procedimientos ( a )
Box ambulatoria (1h - 2a)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón (h)
Consulta Urgencia u Oftalmológica (e)
(ORDENES DE ATENCIÓN)
Derecho de Pabellón
UF/ Veces Arancel AÑO/BENEFIC. ( UF)
Día Cama
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Histopatología
Día cama cuidados intermedios
Día Cama Psiquiatría ( c )
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Óptica ( g )
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista (m)
% DE BONIF.
VALOR REAL
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.03 V.A.
1.17 V.A.
1.29 V.A.
0.90 V.A.
1.29 V.A.
2.03 V.A. 5.06 UF
Medicamentos en hospitalización (l) 8.61 UF x Evento
Materiales Clínicos e Insumos (l) 2.87 UF x Evento
0.68 UF
1.44 V.A.
1.79 V.A.
1.92 V.A.
23.91 UF
0.35 UF
0.44 UF
1.75 V.A.
1.12 V.A.
1.75 V.A.
1.58 V.A.
2.80 V.A. 4.74 UF
1.58 V.A. 3.94 UF
0.91 V.A.
1.00 V.A.
0.70 V.A.
1.00 V.A.
1.58 V.A.
23.91 UF
1.79 V.A.
1.58 V.A.
2.25 V.A. 7.86 UF
2.10 V.A.
2.15 UF
2.25 V.A. 8.44 UF
0.33 UF 1.63 UF
0.33 UF 1.63 UF
1.28 V.A. 0.51 UF
0.88 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
UNIVERSAL 1800
Cobertura Internacional
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No
aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para
obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de
pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a
su liquidación. “
UF90
Medicamentos Ambulatorios ( f )
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
Psiquiatría Ambulatoria
Quimioterapia (1k)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( b )
Psicología Ambulatoria
90
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Kinesiterapia
Imagenología : RX-TAC-ECO
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Procedimientos ( a )
Laboratorio
Consulta Médica
Laboratorio
Kinesiterapia
Traslados (j)
70
Radioterapia
Histopatología
70
Prótesis órtesis y elementos de Osteosintesis
Honorarios Médicos Quirúrgicos
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( d ) 7.86
70
Día cama cuidados intensivos o coronarios
0.0
TIPO DE PLAN
Tope Bonificación
FUN N°
CÓDIGO DE PLAN :
3UN1800012 NOMBRE :
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
PRESTACIONES
MÁX. BONIF (i)
Quimioterapia Tope Mensual
Procedimientos ( a )
Box ambulatoria (1h - 2a)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón (h)
Consulta Urgencia u Oftalmológica (e)
(ORDENES DE ATENCIÓN)
Derecho de Pabellón
UF/ Veces Arancel AÑO/BENEFIC. ( UF)
Día Cama
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Histopatología
Día cama cuidados intermedios
Día Cama Psiquiatría ( c )
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Óptica ( g )
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista (m)
CÓDIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Tope General por Beneficiario (i)
---------------------------------------- -----------------------------------------
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha :
Huella
DactilarContratante
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable
con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-
diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
UNIVERSAL 1800
1.- Coberturas
k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
j) Con indicación médica justificada.
Nombre :
Rut :
UF
3.10
65 a menos de 70 4.30
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
80 y mas 5.50
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.”
c) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
70 a menos de 75 4.50
5000 UF
1.10
40 a menos de 45 1.30
75 a menos de 80 5.50
50 a menos de 55 1.75
55 a menos de 60 2.40
60 a menos de 65
45 a menos de 50 1.45
20 a menos de 25 0.68
25 a menos de 30 0.68
30 a menos de 35 1.00
35 a menos de 40
10 a menos de 15 0.55
Hombre
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Cargas
15 a menos de 20 0.55
2 a menos de 5 0.80
5 a menos de 10 0.63
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas
o más.
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago
del afiliado.
3UN1800012
Edad (Años)
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOMBRE :
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
0 a menos de 2 1.80
UNIVERSAL 1800
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Tope General por Beneficiario (i)
---------------------------------------- -----------------------------------------
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha :
Huella
DactilarContratante
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los
gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma
ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable
con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-
diabetes), para casos de enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras
universitarias.
UNIVERSAL 1800
1.- Coberturas
k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
j) Con indicación médica justificada.
Nombre :
Rut :
UF
3.10
65 a menos de 70 4.30
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4
horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
80 y mas 5.50
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite
bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.”
c) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
70 a menos de 75 4.50
5000 UF
1.10
40 a menos de 45 1.30
75 a menos de 80 5.50
50 a menos de 55 1.75
55 a menos de 60 2.40
60 a menos de 65
45 a menos de 50 1.45
20 a menos de 25 0.68
25 a menos de 30 0.68
30 a menos de 35 1.00
35 a menos de 40
10 a menos de 15 0.55
Hombre
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Cargas
15 a menos de 20 0.55
2 a menos de 5 0.80
5 a menos de 10 0.63
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo
siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en
vigencia al mes siguiente de su incorporación.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que
realiza la atención.
h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas
o más.
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado.
Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago
del afiliado.
3UN1800012
Edad (Años)
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
NOMBRE :
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
0 a menos de 2 1.80
UNIVERSAL 1800