Libre Elección
3UN1800915
UNIVERSAL 1800
Puntuación del plan 2,4
Plan no comercializable
%
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.03 V.A.
0.82 V.A.
0.90 V.A.
0.63 V.A.
1.29 V.A.
2.03 V.A. 5.06 UF
Medicamentos en hospitalización (1.l) 6.02 UF
Materiales Clínicos e Insumos (1.l) 2.01 UF
0.25 UF
1.15 V.A.
1.97 V.A.
2.14 V.A.
23.91 UF
23.91 UF
0.13 UF
0.16 UF
0.90 V.A.
1.75 V.A.
1.58 V.A.
2.80 V.A. 4.74 UF
1.58 V.A. 3.94 UF
0.64 V.A.
0.70 V.A.
0.49 V.A.
1.00 V.A.
1.58 V.A.
23.91 UF
1.97 V.A.
1.58 V.A.
1.58 V.A. 5.20 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.i): 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
2.25 V.A. 8.64 UF
2.30 V.A.
1.51 UF
2.25 V.A. 8.44 UF
0.28 UF 1.40 UF
0.28 UF 1.40 UF
1.28 V.A. 0.51 UF
2.14 V.A.
0.61 UF
1.75 V.A.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
Ampliación de cobertura
70
CÓDIGO DE PLAN :
Tope
Bonificación
INDIVIDUAL
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Psiquiatría Ambulatoria
90
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Psiquiatría
Psicología Ambulatoria
Prótesis y Órtesis
Atención integral de nutricionista (1.m)
70
Radioterapia
Histopatología
Box ambulatorio (1.h - 2.a)
Traslados (1.j)
Consulta Médica
Imagenología : RX-TAC-ECO
Procedimientos (1.a)
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
Procedimientos (1.a)
Quimioterapia (1.k)
Laboratorio
Kinesiterapia
Día cama cuidados intensivos o coronarios
70
Prótesis órtesis y elementos de Osteosíntesis
Kinesiterapia
Imagenología : RX-TAC-ECO
UNIVERSAL 1800
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d) 8.64
70
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Traslados (1.j)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES
TIPO DE PLAN : FUN N°
3UN1800915 NOMBRE :
Tope Máx. Año contrato
por beneficiario (2.e)
Día Cama
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. Está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Quimioterapia Tope Mensual (1.k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Laboratorio
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Histopatología
Día cama cuidados intermedios
90
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.n)
Óptica (1.g)
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Atención integral de enfermería (1.m)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón (1.h)
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Tratamiento con Drogas Biológicas Tope Mensual (2.d)
40
UF
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.03 V.A.
0.82 V.A.
0.90 V.A.
0.63 V.A.
1.29 V.A.
2.03 V.A. 5.06 UF
Medicamentos en hospitalización (1.l) 6.02 UF
Materiales Clínicos e Insumos (1.l) 2.01 UF
0.25 UF
1.15 V.A.
1.97 V.A.
2.14 V.A.
23.91 UF
23.91 UF
0.13 UF
0.16 UF
0.90 V.A.
1.75 V.A.
1.58 V.A.
2.80 V.A. 4.74 UF
1.58 V.A. 3.94 UF
0.64 V.A.
0.70 V.A.
0.49 V.A.
1.00 V.A.
1.58 V.A.
23.91 UF
1.97 V.A.
1.58 V.A.
1.58 V.A. 5.20 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.i): 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
2.25 V.A. 8.64 UF
2.30 V.A.
1.51 UF
2.25 V.A. 8.44 UF
0.28 UF 1.40 UF
0.28 UF 1.40 UF
1.28 V.A. 0.51 UF
2.14 V.A.
0.61 UF
1.75 V.A.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
Ampliación de cobertura
70
CÓDIGO DE PLAN :
Tope
Bonificación
INDIVIDUAL
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Psiquiatría Ambulatoria
90
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Psiquiatría
Psicología Ambulatoria
Prótesis y Órtesis
Atención integral de nutricionista (1.m)
70
Radioterapia
Histopatología
Box ambulatorio (1.h - 2.a)
Traslados (1.j)
Consulta Médica
Imagenología : RX-TAC-ECO
Procedimientos (1.a)
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
Procedimientos (1.a)
Quimioterapia (1.k)
Laboratorio
Kinesiterapia
Día cama cuidados intensivos o coronarios
70
Prótesis órtesis y elementos de Osteosíntesis
Kinesiterapia
Imagenología : RX-TAC-ECO
UNIVERSAL 1800
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d) 8.64
70
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Traslados (1.j)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
PRESTACIONES
TIPO DE PLAN : FUN N°
3UN1800915 NOMBRE :
Tope Máx. Año contrato
por beneficiario (2.e)
Día Cama
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. Está
afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Quimioterapia Tope Mensual (1.k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Laboratorio
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Histopatología
Día cama cuidados intermedios
90
Derecho de Pabellón
Sin Tope
Cobertura Internacional (1.n)
Óptica (1.g)
Sin Tope
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Atención integral de enfermería (1.m)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón (1.h)
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Tratamiento con Drogas Biológicas Tope Mensual (2.d)
40
UF
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Identificación Única del
Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
UNIVERSAL 1800
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.j) Solo con indicación médica justificada.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el
tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
65 a menos de 70
70 a menos de 75
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.- Coberturas
1.k) Esta cobertura se refiere a las drogas citotóxicas o antineoplásicas o medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológicos en
ciclos de quimioterapia.
Este plan contempla sólo bonificación en modalidad libre elección
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
35 a menos de 40
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
80 y mas
40 a menos de 45
Tope General por Beneficiario
(2.e) 5000 UF
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN:
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
25 a menos de 30
30 a menos de 35
0 a menos de 2
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (3.b)
Cargas
CÓDIGO DE PLAN :
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
Edad (Años)
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho
arancel asegura.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
3UN1800915
10 a menos de 15
45 a menos de 50
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
NOMBRE :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
5 a menos de 10
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que
asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
UNIVERSAL 1800
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2 a menos de 5
15 a menos de 20
20 a menos de 25
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Contratante
Huella Dactilar
75 a menos de 80
Modalidad Arancel $
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
Identificación Única del
Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
UNIVERSAL 1800
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
1.j) Solo con indicación médica justificada.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatría es por evento.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el
tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
65 a menos de 70
70 a menos de 75
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.- Coberturas
1.k) Esta cobertura se refiere a las drogas citotóxicas o antineoplásicas o medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológicos en
ciclos de quimioterapia.
Este plan contempla sólo bonificación en modalidad libre elección
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
35 a menos de 40
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
80 y mas
40 a menos de 45
Tope General por Beneficiario
(2.e) 5000 UF
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN:
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
25 a menos de 30
30 a menos de 35
0 a menos de 2
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF (3.b)
Cargas
CÓDIGO DE PLAN :
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
Edad (Años)
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del
Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se
sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas
prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho
arancel asegura.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo
tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
3UN1800915
10 a menos de 15
45 a menos de 50
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
NOMBRE :
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
5 a menos de 10
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que
asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de
documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un
profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
UNIVERSAL 1800
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2 a menos de 5
15 a menos de 20
20 a menos de 25
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Contratante
Huella Dactilar
75 a menos de 80
Modalidad Arancel $