Libre ElecciónCódigo 3UN2000509
UNIVERSAL 2000
- Puntuación del plan
- 2,7
Plan no comercializable.
Desde
$91.776/mes
LUGAR____________________________________________
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
MATRIMONIAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.34 V.A.
1.44 V.A.
Rayos - TAC - ECO 1.26 V.A.
RNM 1.29 V.A.
Medicamentos en hospitalización 8.61 UF x Evento
Materiales Clínicos e Insumos 2.87 UF x Evento
0.81 UF
2.25 V.A. 8.44 UF
2.25 V.A. 8.44 UF
2.25 V.A. 8.44 UF
1.44 V.A.
0.42 UF
0.53 UF
0.35 UF 1.75 UF
0.35 UF 1.75 UF
1.75 V.A.
1.12 V.A.
1.75 V.A.
1.82 V.A.
1.82 V.A. 2.37 UF
1.82 V.A. 4.55 UF
1.12 V.A. 80% Sin Tope
Rayos - TAC - ECO 0.98 V.A. 80% Sin Tope
RNM 1.00 V.A. 1.50 UF
0.88 UF
1.75 V.A. 0.70 UF
1.75 V.A.
1.24 V.A.
Edad (años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55 Nombre del Arancel Unidad
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre : Nombre :
g) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
h) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
i) Con indicación médica justificada.
70
Traslados (i)
NOTAS EXPLICATIVAS
Óptica ( f )
Prótesis
AÑO/BENEFIC. ( UF)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (ORDENES DE ATENCIÓN)
Derecho de Pabellón
Laboratorio
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( b )
Procedimientos ( a )
Día Cama (g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiología
70Derecho de Pabellón (g)
Consulta Urgencia u Oftalmológica (d)
Firma Contratante
___________________________________________________________________________________________
Honorarios Médicos Ambulatorios (g)
Procedimientos ( a )
Kinesiterapia
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 22.68 UF
Quimioterapia Tope Mensual
UF
Tope General por Beneficiario
1580 UF
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
Isapre Cruz Blanca -
20
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
OTRAS PRESTACIONES
Medicamentos Ambulatorios ( e )
c) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
d) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
70
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Red Prestadores Ambulatorios: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
Día Cama
UF/ Veces Arancel
CÓDIGO DE PLAN :
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único
de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se
encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la
firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
RUT: __________________________________
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
AMPLIACIÓN DE COBERTURAMÁX. BONIF (h)
3UN2000509
INDIVIDUAL
UNIVERSAL 20000.0
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Día Cama Psiquiatría ( c )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
Laboratorio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades
catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
Red Prestadores
Ambulatorios
II. PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
NOMBRE :
MATRIMONIAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.34 V.A.
1.44 V.A.
Rayos - TAC - ECO 1.26 V.A.
RNM 1.29 V.A.
Medicamentos en hospitalización 8.61 UF x Evento
Materiales Clínicos e Insumos 2.87 UF x Evento
0.81 UF
2.25 V.A. 8.44 UF
2.25 V.A. 8.44 UF
2.25 V.A. 8.44 UF
1.44 V.A.
0.42 UF
0.53 UF
0.35 UF 1.75 UF
0.35 UF 1.75 UF
1.75 V.A.
1.12 V.A.
1.75 V.A.
1.82 V.A.
1.82 V.A. 2.37 UF
1.82 V.A. 4.55 UF
1.12 V.A. 80% Sin Tope
Rayos - TAC - ECO 0.98 V.A. 80% Sin Tope
RNM 1.00 V.A. 1.50 UF
0.88 UF
1.75 V.A. 0.70 UF
1.75 V.A.
1.24 V.A.
Edad (años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65 del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.)
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55 Nombre del Arancel Unidad
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y más 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.
Nombre : Nombre :
g) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, éstos ítems (Días cama, Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención
hospitalizada.
h) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un
año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
i) Con indicación médica justificada.
70
Traslados (i)
NOTAS EXPLICATIVAS
Óptica ( f )
Prótesis
AÑO/BENEFIC. ( UF)
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS (ORDENES DE ATENCIÓN)
Derecho de Pabellón
Laboratorio
90
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( b )
Procedimientos ( a )
Día Cama (g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiología
70Derecho de Pabellón (g)
Consulta Urgencia u Oftalmológica (d)
Firma Contratante
___________________________________________________________________________________________
Honorarios Médicos Ambulatorios (g)
Procedimientos ( a )
Kinesiterapia
Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
Drogas Citotóxicas administradas en ciclos de 22.68 UF
Quimioterapia Tope Mensual
UF
Tope General por Beneficiario
1580 UF
Contratante
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición
del grupo familiar
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de
cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al
arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes
siguiente de su incorporación.
Isapre Cruz Blanca -
20
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
OTRAS PRESTACIONES
Medicamentos Ambulatorios ( e )
c) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización. No incluye y no tiene cobertura los medicamentos.
d) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
e) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
70
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Red Prestadores Ambulatorios: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
Día Cama
UF/ Veces Arancel
CÓDIGO DE PLAN :
I. DISPOSICIONES GENERALES
CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL
TIPO DE PLAN :
Tope Bonificación
Forman Parte integrante del Contrato de Salud Previsional, además de la normativa legal y administrativa, los siguientes antecedentes: Las Condiciones Generales del Contrato de Salud Previsional, El
Formulario de Declaración de Salud, Las Garantías Explícitas en Salud (GES), El Plan de Salud Complementario, La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC); El Formulario Único
de Notificación (F.U.N.) tipo 1 y los demás que se suscriban durante la vigencia del Contrato; y el Arancel o Nómina de Prestaciones Valorizadas del plan contratado en adelante la NPV, documento que se
encuentra a disposición del Cotizante y sus beneficiarios en cada oficina de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A. en las cuales se atienda público. Todos estos documentos, a excepción del Arancel que sólo lleva la
firma del representante de ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., deben ir firmados por ambas partes. Para todos los efectos legales del presente contrato las partes fijan domicilio especial en la ciudad de Santiago.
RUT: __________________________________
FECHA ___________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
N° FUN ________________________________
Entre ISAPRE CRUZ BLANCA S.A., Institución de Salud Previsional, R.U.T. Nº 96.501.450-0, representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela Searle, Ingeniero Civil, cédula nacional de identidad Nº
5.583.758-9, ambos con domicilio en calle Suecia Nº 211, comuna de Providencia de la ciudad de Santiago, por una parte, y por la otra, el Contratante individualizado precedentemente, en adelante el
Contratante o cotizante, se ha convenido el siguiente Contrato de Salud Previsional.
AMPLIACIÓN DE COBERTURAMÁX. BONIF (h)
3UN2000509
INDIVIDUAL
UNIVERSAL 20000.0
El presente Contrato de Salud Previsional es indefinido y las partes solo podrán ponerle termino por las causales estipuladas en el; se celebra en conformidad con lo dispuesto en Ley Nº 18.933 y sus
modificaciones, contenidas en el DFL Nº 1, de 2005 del Ministerio de Salud, y en las Circulares emitidas por la Superintendencia de Salud, la ex Superintendencia de Isapres y su modificaciones.
Día Cama Psiquiatría ( c )
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
Laboratorio
Psiquiatría Ambulatoria
Psicología Ambulatoria
f) Corresponderá la bonificación de marcos y cristales sólo con la presentación de la receta médica respectiva.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades
catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional
que formen parte de la Red de la Isapre.
Red Prestadores
Ambulatorios