Libre ElecciónCódigo 3UN2200013
UNIVERSAL 2200
- Puntuación del plan
- 2,6
Plan no comercializable.
Desde
$107.271/mes
%
2.97 V.A.
2.97 V.A.
2.97 V.A.
2.70 V.A.
2.34 V.A.
1.44 V.A.
1.58 V.A.
1.26 V.A.
1.29 V.A.
2.34 V.A. 5.85 UF
Medicamentos en hospitalización (1.l) 10.33 UF
Materiales Clínicos e Insumos (1.l) 3.44 UF
0.81 UF
1.98 V.A.
1.99 V.A.
2.77 V.A.
28.69 UF
0.42 UF
0.53 UF
1.54 V.A.
2.10 V.A.
1.82 V.A.
3.24 V.A. 5.47 UF
1.82 V.A. 4.55 UF
1.12 V.A.
1.23 V.A.
0.98 V.A.
1.00 V.A.
1.82 V.A.
28.69 UF
1.99 V.A.
1.82 V.A.
1.82 V.A. 6.01 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
2.97 V.A. 8.73 UF
2.33 V.A.
2.58 UF
2.97 V.A. 11.14 UF
0.35 UF 1.75 UF
0.35 UF 1.75 UF
1.42 V.A. 0.57 UF
2.77 V.A.
1.05 UF
2.31 V.A.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Atención integral de enfermería (1.m)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
40 1.00 VA
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. Está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000.
Psicología Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
Cobertura Internacional (1.n)
Óptica (1.g)
Sin Tope
Día Cama
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Laboratorio
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Histopatología
Día cama cuidados intermedios
90
Derecho de Pabellón
Procedimientos (1.a)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiología
Sin Tope
Derecho de Pabellón (1.h)
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
Quimioterapia Tope Mensual (1.k)
PRESTACIONES
TIPO DE PLAN FUN N°
3UN2200013 NOMBRE :
Tope Máx. Año contrato por
beneficiario (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d) 8.73
70
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Día cama cuidados intensivos o coronarios
70
Prótesis órtesis y elementos de Osteosíntesis
Kinesiterapia
Imagenología : RX-TAC-ECO
Traslados (1.j)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
Procedimientos (1.a)
Quimioterapia (1.k)
Laboratorio
Kinesiterapia
Prótesis v Ortesis
Atención integral de nutricionista (1.m)
70
Radioterapia
Histopatología
Box ambulatorio (1.h - 2.a)
Traslados (1.j)
Consulta Médica
Imagenología : RX-TAC-ECO
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.c)
Psiquiatría Ambulatoria
90
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Psiquiatría ( 1.c)
UNIVERSAL 2200CÓDIGO DE PLAN :
Tope
Bonificación (*)
INDIVIDUAL
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
Ampliación de cobertura
70
2.97 V.A.
2.97 V.A.
2.97 V.A.
2.70 V.A.
2.34 V.A.
1.44 V.A.
1.58 V.A.
1.26 V.A.
1.29 V.A.
2.34 V.A. 5.85 UF
Medicamentos en hospitalización (1.l) 10.33 UF
Materiales Clínicos e Insumos (1.l) 3.44 UF
0.81 UF
1.98 V.A.
1.99 V.A.
2.77 V.A.
28.69 UF
0.42 UF
0.53 UF
1.54 V.A.
2.10 V.A.
1.82 V.A.
3.24 V.A. 5.47 UF
1.82 V.A. 4.55 UF
1.12 V.A.
1.23 V.A.
0.98 V.A.
1.00 V.A.
1.82 V.A.
28.69 UF
1.99 V.A.
1.82 V.A.
1.82 V.A. 6.01 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
2.97 V.A. 8.73 UF
2.33 V.A.
2.58 UF
2.97 V.A. 11.14 UF
0.35 UF 1.75 UF
0.35 UF 1.75 UF
1.42 V.A. 0.57 UF
2.77 V.A.
1.05 UF
2.31 V.A.
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
Atención integral de enfermería (1.m)
Sin Tope
Sin Tope
Sin Tope
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Endodoncia Molar
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
40 1.00 VA
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
UF
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. Está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF1000.
Psicología Ambulatoria
Día Cama Clínica de Recuperación
Cobertura Internacional (1.n)
Óptica (1.g)
Sin Tope
Día Cama
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Laboratorio
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Histopatología
Día cama cuidados intermedios
90
Derecho de Pabellón
Procedimientos (1.a)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiología
Sin Tope
Derecho de Pabellón (1.h)
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
Quimioterapia Tope Mensual (1.k)
PRESTACIONES
TIPO DE PLAN FUN N°
3UN2200013 NOMBRE :
Tope Máx. Año contrato por
beneficiario (2.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d) 8.73
70
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Día cama cuidados intensivos o coronarios
70
Prótesis órtesis y elementos de Osteosíntesis
Kinesiterapia
Imagenología : RX-TAC-ECO
Traslados (1.j)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnética
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
Procedimientos (1.a)
Quimioterapia (1.k)
Laboratorio
Kinesiterapia
Prótesis v Ortesis
Atención integral de nutricionista (1.m)
70
Radioterapia
Histopatología
Box ambulatorio (1.h - 2.a)
Traslados (1.j)
Consulta Médica
Imagenología : RX-TAC-ECO
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.c)
Psiquiatría Ambulatoria
90
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
OTRAS PRESTACIONES
Día Cama Psiquiatría ( 1.c)
UNIVERSAL 2200CÓDIGO DE PLAN :
Tope
Bonificación (*)
INDIVIDUAL
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
Ampliación de cobertura
70
CÓDIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
NOMBRE :
Huella Dactilar
Contratante
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
UNIVERSAL 2200
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2 a menos de 5
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección,
desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
3UN2200013
Edad (Años)
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(3.b)
Cargas
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
25 a menos de 30
30 a menos de 35
0 a menos de 2
35 a menos de 40
75 a menos de 80
Modalidad Arancel $
45 a menos de 50
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
80 y mas
40 a menos de 45
Tope General por Beneficiario
(2.e) 5000 UF
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
UNIVERSAL 2200ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN:
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.- Coberturas
1.k) Esta cobertura se refiere a las drogas citotóxicas o antineoplasicas o medicamentos utilizados para el tratamiento del cancer, pudiendo ser de sintesis quimica o biotecnológicos en ciclos de quimioterapia.
Este plan contempla sólo bonificación en modalidad libre elección
1.j) Solo con indicación médica justificada.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.c) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
65 a menos de 70
70 a menos de 75
Identificación Única del
Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
NOMBRE :
Huella Dactilar
Contratante
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
UNIVERSAL 2200
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2 a menos de 5
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º
de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección,
desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
3UN2200013
Edad (Años)
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(3.b)
Cargas
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
25 a menos de 30
30 a menos de 35
0 a menos de 2
35 a menos de 40
75 a menos de 80
Modalidad Arancel $
45 a menos de 50
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
80 y mas
40 a menos de 45
Tope General por Beneficiario
(2.e) 5000 UF
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
UNIVERSAL 2200ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN:
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según
criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del
adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.- Coberturas
1.k) Esta cobertura se refiere a las drogas citotóxicas o antineoplasicas o medicamentos utilizados para el tratamiento del cancer, pudiendo ser de sintesis quimica o biotecnológicos en ciclos de quimioterapia.
Este plan contempla sólo bonificación en modalidad libre elección
1.j) Solo con indicación médica justificada.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.c) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
65 a menos de 70
70 a menos de 75
Identificación Única del
Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31