Libre Elección
3UNE140219
ESP UNIVERSAL 1400 19
Puntuación del plan 1,6
Plan no comercializable
FUN N°
1.35 UF
1.35 UF
1.35 UF
1.00 VA
1.23 VA
Kinesiterapia 1.23 VA 3.08 UF
0.63 VA
0.69 VA
0.63 VA
1.29 VA
4.65 UF
1.55 UF
0.40 UF
0.40 UF
0.95 VA
2.64 VA
1.23 VA
11.95 UF
11.95 UF
0.21 UF
0.26 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.74 VA
0.70 VA
0.96 VA
1.62 VA 2.11 UF
0.96 VA 2.40 UF
0.49 VA
0.54 VA
0.49 VA
1.00 VA
Radioterapia 0.96 VA
Quimioterapia (tope mensual) (1.k) 11.95 UF
Prótesis y Órtesis 2.64 VA
Atención integral de enfermería (1.m) 0.96 VA
Atención integral de nutricionista 0.96 VA 3.16 UF
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO :
1.35 UF
0.25 VA
1.16 UF
0.39 UF
0.24 VA
1.35 VA
1.40 VA
1.16 UF
1.35 VA 5.06 UF
1.68 UF 1.68 UF
0.47 UF
1.05 VA
1.23 VA
www.cruzblanca.cl
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
Sin tope
Prótesis
NOMBRE :
INDIVIDUAL
3UNE140219
40
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Box ambulatorio (1.h) (2.a) 70
5.23
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
90
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d)
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
ESPECIAL UNIVERSAL 1400 19
Día Cama
Laboratorio
Histopatología
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
Kinesiterapia
70Laboratorio
Derecho de Pabellón
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Fonoaudiología
Cobertura internacional (1.n)
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante (1.b)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes
que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Procedimientos (1.a)
Sin tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Óptica (1.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
Sin tope
Drogas Biológicas (tope mensual) (2.d)
Psiquiatría Ambulatoria
Histopatología
Honorarios Médicos
25
Quimioterapia (tope mensual) (1.k)
Traslados (1.j)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Derecho de Pabellón (1.h)
Psicología Ambulatoria
70
Procedimientos (1.a)
Traslados (1.j)
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Visita Interconsultor
Sin tope
90
Medicamentos en hospitalización (1.l)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales Clínicos e Insumos (1.l)
% de Bonificación Tope Bonificación Tope Máx. Año contrato por beneficiario (2.e) Ampliación de Cobertura
Sin Tope
1.35 UF
1.35 UF
1.35 UF
1.00 VA
1.23 VA
Kinesiterapia 1.23 VA 3.08 UF
0.63 VA
0.69 VA
0.63 VA
1.29 VA
4.65 UF
1.55 UF
0.40 UF
0.40 UF
0.95 VA
2.64 VA
1.23 VA
11.95 UF
11.95 UF
0.21 UF
0.26 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.22 UF 1.09 UF
0.74 VA
0.70 VA
0.96 VA
1.62 VA 2.11 UF
0.96 VA 2.40 UF
0.49 VA
0.54 VA
0.49 VA
1.00 VA
Radioterapia 0.96 VA
Quimioterapia (tope mensual) (1.k) 11.95 UF
Prótesis y Órtesis 2.64 VA
Atención integral de enfermería (1.m) 0.96 VA
Atención integral de nutricionista 0.96 VA 3.16 UF
1.00 VA 7.00 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.c):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO :
1.35 UF
0.25 VA
1.16 UF
0.39 UF
0.24 VA
1.35 VA
1.40 VA
1.16 UF
1.35 VA 5.06 UF
1.68 UF 1.68 UF
0.47 UF
1.05 VA
1.23 VA
www.cruzblanca.cl
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Sin tope
Sin tope
Prótesis
NOMBRE :
INDIVIDUAL
3UNE140219
40
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Box ambulatorio (1.h) (2.a) 70
5.23
Día Cama Psiquiatría
Sin Tope
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
90
PRESTACIONES
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d)
Prestaciones Dentales PAD (1.i):
ESPECIAL UNIVERSAL 1400 19
Día Cama
Laboratorio
Histopatología
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h)
Kinesiterapia
70Laboratorio
Derecho de Pabellón
OTRAS COBERTURAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Fonoaudiología
Cobertura internacional (1.n)
CÓDIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Visita Médico Tratante (1.b)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes
que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Procedimientos (1.a)
Sin tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre
Elección y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
Óptica (1.g)
Día Cama Clínica de Recuperación
Consulta Urgencia u Oftalmológica (1.e)
Sin tope
Drogas Biológicas (tope mensual) (2.d)
Psiquiatría Ambulatoria
Histopatología
Honorarios Médicos
25
Quimioterapia (tope mensual) (1.k)
Traslados (1.j)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Derecho de Pabellón (1.h)
Psicología Ambulatoria
70
Procedimientos (1.a)
Traslados (1.j)
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Visita Interconsultor
Sin tope
90
Medicamentos en hospitalización (1.l)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Materiales Clínicos e Insumos (1.l)
% de Bonificación Tope Bonificación Tope Máx. Año contrato por beneficiario (2.e) Ampliación de Cobertura
Sin Tope
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.j) Sólo con indicación médica justificada.
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55
años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post
operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o
sonda.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.- Coberturas
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones
del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que
asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura
proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN ESPECIAL UNIVERSAL 1400
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.j) Sólo con indicación médica justificada.
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55
años); Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post
operados; Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o
sonda.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
1.l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
1.c) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de
infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
1.- Coberturas
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones
del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que
asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura
proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.n) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.i) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Opticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN ESPECIAL UNIVERSAL 1400
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa
en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.- Definiciones
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige
para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa
en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el
régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La
fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.