Libre ElecciónCódigo 3UNE200012
ESP. UNIVERSAL 2000
- Puntuación del plan
- 2,4
Plan no comercializable.
Desde
$87.831/mes
INDIVIDUAL
% DE BONIF.
VALOR REAL
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.34 V.A.
1.44 V.A.
1.58 V.A.
1.26 V.A.
1.29 V.A.
2.34 V.A. 5.85 UF
Medicamentos en hospitalización (l) 8.61 UF x Evento
Materiales Clínicos e Insumos (l) 2.87 UF x Evento
0.81 UF
1.44 V.A.
1.99 V.A.
2.12 V.A.
28.69 UF
0.42 UF
0.53 UF
1.75 V.A.
1.12 V.A.
1.75 V.A.
1.82 V.A.
3.24 V.A. 5.47 UF
1.82 V.A. 4.55 UF
1.12 V.A.
1.23 V.A.
0.98 V.A.
1.00 V.A.
1.82 V.A.
28.69 UF
1.99 V.A.
1.82 V.A.
2.25 V.A. 8.73 UF
2.33 V.A.
2.15 UF
2.25 V.A. 8.44 UF
0.36 UF 1.81 UF
0.36 UF 1.81 UF
1.42 V.A. 0.57 UF
0.88 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a
optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
ESPECIAL UNIVERSAL 2000
Cobertura Internacional
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de
salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Quimioterapia (1k)
Día Cama Psiquiatría ( c )
UF90
Medicamentos Ambulatorios ( f )
OTRAS PRESTACIONES
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( b )
Histopatología
Prótesis órtesis y elementos de Osteosintesis
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Médica
Psicología Ambulatoria
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Procedimientos ( a )
70
Laboratorio
Kinesiterapia
Traslados (j)
70
Radioterapia
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( d ) 8.73
70
Día cama cuidados intensivos o coronarios
FUN N°
3UNE200012 NOMBRE :CÓDIGO DE PLAN :
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Histopatología
Día cama cuidados intermedios
90
Kinesiterapia
Imagenología : RX-TAC-ECO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
PRESTACIONES
MÁX. BONIF (i)
TIPO DE PLAN
Tope Bonificación
Quimioterapia Tope Mensual
Procedimientos ( a )
Box ambulatoria (1h - 2a)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón (h)
Consulta Urgencia u Oftalmológica (e)
(ORDENES DE ATENCIÓN)
Derecho de Pabellón
UF/ Veces Arancel AÑO/BENEFIC. ( UF)
Día Cama
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Laboratorio
Óptica ( g )
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista (m)
% DE BONIF.
VALOR REAL
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.25 V.A.
2.34 V.A.
1.44 V.A.
1.58 V.A.
1.26 V.A.
1.29 V.A.
2.34 V.A. 5.85 UF
Medicamentos en hospitalización (l) 8.61 UF x Evento
Materiales Clínicos e Insumos (l) 2.87 UF x Evento
0.81 UF
1.44 V.A.
1.99 V.A.
2.12 V.A.
28.69 UF
0.42 UF
0.53 UF
1.75 V.A.
1.12 V.A.
1.75 V.A.
1.82 V.A.
3.24 V.A. 5.47 UF
1.82 V.A. 4.55 UF
1.12 V.A.
1.23 V.A.
0.98 V.A.
1.00 V.A.
1.82 V.A.
28.69 UF
1.99 V.A.
1.82 V.A.
2.25 V.A. 8.73 UF
2.33 V.A.
2.15 UF
2.25 V.A. 8.44 UF
0.36 UF 1.81 UF
0.36 UF 1.81 UF
1.42 V.A. 0.57 UF
0.88 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
"Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que
éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a
optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse
los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes
pertinentes en relación al precio del nuevo plan."
ESPECIAL UNIVERSAL 2000
Cobertura Internacional
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. No aplican las
coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el
beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de
salud Provisional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del
ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. “
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( c )
Psiquiatría Ambulatoria
Sin Tope
Quimioterapia (1k)
Día Cama Psiquiatría ( c )
UF90
Medicamentos Ambulatorios ( f )
OTRAS PRESTACIONES
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor ( b )
Histopatología
Prótesis órtesis y elementos de Osteosintesis
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Consulta Médica
Psicología Ambulatoria
Imagenología : RX-TAC-ECO
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Honorarios Médicos Ambulatorios (h)
Procedimientos ( a )
70
Laboratorio
Kinesiterapia
Traslados (j)
70
Radioterapia
70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica ( d ) 8.73
70
Día cama cuidados intensivos o coronarios
FUN N°
3UNE200012 NOMBRE :CÓDIGO DE PLAN :
Imagenología: Resonancia Nuclear Magnetica
Histopatología
Día cama cuidados intermedios
90
Kinesiterapia
Imagenología : RX-TAC-ECO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
AMPLIACIÓN DE COBERTURA
PRESTACIONES
MÁX. BONIF (i)
TIPO DE PLAN
Tope Bonificación
Quimioterapia Tope Mensual
Procedimientos ( a )
Box ambulatoria (1h - 2a)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Fonoaudiología
Derecho de Pabellón (h)
Consulta Urgencia u Oftalmológica (e)
(ORDENES DE ATENCIÓN)
Derecho de Pabellón
UF/ Veces Arancel AÑO/BENEFIC. ( UF)
Día Cama
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Laboratorio
Óptica ( g )
Prótesis v Ortesis
Atención integral de enfermería v nutricionista (m)
CÓDIGO DE PLAN :
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Tope General por Beneficiario
-------------------------------- -----------------------------------------------
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a.1) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se
deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
5000 UF
l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de
enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
ESPECIAL UNIVERSAL 2000
1.- Coberturas
k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
j) Con indicación médica justificada.
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
UF
3.10
65 a menos de 70 4.30
70 a menos de 75 4.50
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
80 y mas 5.50
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.”
c) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
1.30
75 a menos de 80 5.50
50 a menos de 55 1.75
55 a menos de 60 2.40
60 a menos de 65
45 a menos de 50 1.45
20 a menos de 25 0.68
25 a menos de 30 0.68
30 a menos de 35 1.00
35 a menos de 40 1.10
40 a menos de 45
Hombre
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Cargas
15 a menos de 20 0.55
2 a menos de 5 0.80
5 a menos de 10 0.63
10 a menos de 15 0.55
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
3UNE200012
Edad (Años)
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOMBRE :
Huella Dactilar
Contratante
0 a menos de 2 1.80
ESPECIAL UNIVERSAL 2000
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Tope General por Beneficiario
-------------------------------- -----------------------------------------------
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
a.1) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se
deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
5000 UF
l) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta que
presente obesidad o sobrepeso según criterios de indice de Masa Corporal (I.M.C) y con valores de glicemia mayor 110 Mg/Dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de
enfermeria: para mayores de 55 años portadores de patologias cronicas, en centros de enfermeria del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
ESPECIAL UNIVERSAL 2000
1.- Coberturas
k) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
j) Con indicación médica justificada.
d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
UF
3.10
65 a menos de 70 4.30
70 a menos de 75 4.50
a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
80 y mas 5.50
Identificación Única del Arancel Isapre CruzBlanca - 20 Modalidad Arancel
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.”
c) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
1.30
75 a menos de 80 5.50
50 a menos de 55 1.75
55 a menos de 60 2.40
60 a menos de 65
45 a menos de 50 1.45
20 a menos de 25 0.68
25 a menos de 30 0.68
30 a menos de 35 1.00
35 a menos de 40 1.10
40 a menos de 45
Hombre
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del
grupo familiar
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
Cargas
15 a menos de 20 0.55
2 a menos de 5 0.80
5 a menos de 10 0.63
10 a menos de 15 0.55
a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
a) El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin
perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación.
a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
h) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
i) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El valor indicado rige
para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
3UNE200012
Edad (Años)
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
NOMBRE :
Huella Dactilar
Contratante
0 a menos de 2 1.80
ESPECIAL UNIVERSAL 2000