Libre ElecciónCódigo 3UNE280714
ESP UNIVERSAL 2800
- Puntuación del plan
- 3,2
Plan no comercializable.
Desde
$110.926/mes
6.75 V.A.
6.75 V.A.
6.75 V.A.
6.75 V.A.
2.34 V.A.
1.44 V.A.
1.58 V.A.
1.26 V.A.
2.34 V.A. 5.85 UF
1.29 V.A.
Medicamentos en hospitalización (1.m) 18.07 UF x Evento
6.02 UF x Evento
0.81 UF
4.50 V.A.
1.99 V.A.
4.88 V.A.
28.69 UF
0.42 UF
0.53 UF
3.50 V.A.
5.25 V.A.
1.82 V.A.
3.24 V.A. 5.47 UF
1.82 V.A. 4.55 UF
1.12 V.A.
1.23 V.A.
0.98 V.A.
1.00 V.A.
Radioterapia 1.82 V.A.
1.99 V.A.
28.69 UF
1.82 V.A.
1.82 V.A. 6.01 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.p):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (A):
1.69 UF
1.69 VA
4.52 UF
1.51 UF
1.13 VA
6.75 V.A. 8.44 UF
2.25 V.A.
4.52 UF
6.75 V.A. 25.31 UF
0.35 UF 1.75 UF
0.35 UF 1.75 UF
1.42 V.A. 0.57 UF
1.84 UF
5.25 V.A.
4.88 V.A.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
40
Prestaciones Dentales PAD (1.j):
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
40 1.00 VA
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Sin Tope
Atención integral de enfermería (1.n)
Histopatología
www.cruzblanca.cl
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1000.
70
90 UF
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Quimioterapia Tope Mensual (1.l)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Prótesis, Ortesis y elementos de osteosíntesis
Sin Tope
Endodoncia Molar
Atención integral de nutricionista (1.n)
Sin Tope
8.44
Laboratorio
Procedimientos (1.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Consulta Médica
Histopatología
Derecho de Pabellón (1.i)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día cama cuidados intermedios
Ampliación de Cobertura
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Kinesiterapia
Sin Tope
90
Prótesis, Ortesis y elementos de osteosíntesis
Sin Tope
70
3UNE280714
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Día Cama
Tope Máx. Año contrato por beneficiario
(2.e)
FUN N°
1a.-)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
TIPO DE PLAN
90% Sin Tope si día
cama es igual o
menor a UF 6.75
90
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
CODIGO DE PLAN :
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
% de Bonificación Tope Bonificación
NOMBRE : ESPECIAL UNIVERSAL 2800
Medicamentos Ambulatorios (1.g)
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Materiales Clínicos e Insumos (1.m)
Procedimientos (1.b)
Fonoaudiología
Día Cama Clínica de Recuperación
OTRAS PRESTACIONES
70
Traslados (1.k)
Traslados (1.k)
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Psiquiatría Ambulatoria
Óptica (1.h)
Psicología Ambulatoria
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sin Tope
Quimioterapia Tope Mensual
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiterapia
Box ambulatorio (1.i - 2.a)
70
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
25
Cobertura internacional (1.o)
Día cama cuidados intensivos o coronarios
INDIVIDUAL
Día cama Maternidad
6.75 V.A.
6.75 V.A.
6.75 V.A.
2.34 V.A.
1.44 V.A.
1.58 V.A.
1.26 V.A.
2.34 V.A. 5.85 UF
1.29 V.A.
Medicamentos en hospitalización (1.m) 18.07 UF x Evento
6.02 UF x Evento
0.81 UF
4.50 V.A.
1.99 V.A.
4.88 V.A.
28.69 UF
0.42 UF
0.53 UF
3.50 V.A.
5.25 V.A.
1.82 V.A.
3.24 V.A. 5.47 UF
1.82 V.A. 4.55 UF
1.12 V.A.
1.23 V.A.
0.98 V.A.
1.00 V.A.
Radioterapia 1.82 V.A.
1.99 V.A.
28.69 UF
1.82 V.A.
1.82 V.A. 6.01 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
Prestaciones Fertilización PAD (1.p):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 1.00 VA 4.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (A):
1.69 UF
1.69 VA
4.52 UF
1.51 UF
1.13 VA
6.75 V.A. 8.44 UF
2.25 V.A.
4.52 UF
6.75 V.A. 25.31 UF
0.35 UF 1.75 UF
0.35 UF 1.75 UF
1.42 V.A. 0.57 UF
1.84 UF
5.25 V.A.
4.88 V.A.
Fono CruzBlanca 600 818 0000
40
Prestaciones Dentales PAD (1.j):
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
40 1.00 VA
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Sin Tope
Atención integral de enfermería (1.n)
Histopatología
www.cruzblanca.cl
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está afecta a un tope anual por
beneficiario de UF 1000.
70
90 UF
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Quimioterapia Tope Mensual (1.l)
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e)
Prótesis, Ortesis y elementos de osteosíntesis
Sin Tope
Endodoncia Molar
Atención integral de nutricionista (1.n)
Sin Tope
8.44
Laboratorio
Procedimientos (1.b)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.f)
Consulta Médica
Histopatología
Derecho de Pabellón (1.i)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día cama cuidados intermedios
Ampliación de Cobertura
Derecho de Pabellón
Laboratorio
Kinesiterapia
Sin Tope
90
Prótesis, Ortesis y elementos de osteosíntesis
Sin Tope
70
3UNE280714
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo
plan.
Día Cama
Tope Máx. Año contrato por beneficiario
(2.e)
FUN N°
1a.-)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
TIPO DE PLAN
90% Sin Tope si día
cama es igual o
menor a UF 6.75
90
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
CODIGO DE PLAN :
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo
objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en
relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
% de Bonificación Tope Bonificación
NOMBRE : ESPECIAL UNIVERSAL 2800
Medicamentos Ambulatorios (1.g)
Sin Tope
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Materiales Clínicos e Insumos (1.m)
Procedimientos (1.b)
Fonoaudiología
Día Cama Clínica de Recuperación
OTRAS PRESTACIONES
70
Traslados (1.k)
Traslados (1.k)
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Psiquiatría Ambulatoria
Óptica (1.h)
Psicología Ambulatoria
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
Sin Tope
Quimioterapia Tope Mensual
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.i)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiterapia
Box ambulatorio (1.i - 2.a)
70
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
25
Cobertura internacional (1.o)
Día cama cuidados intensivos o coronarios
INDIVIDUAL
Día cama Maternidad
Hombre Mujer Mujer
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha :
RUN:
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.p) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
55 a menos de 60
ESPECIAL UNIVERSAL 2800ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN:
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
65 a menos de 70 4.30
2500 UF
75 a menos de 80 5.50
2.40
40 a menos de 45 1.30
50 a menos de 55 1.75
45 a menos de 50 1.45
1.1035 a menos de 40
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel $
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.- Coberturas
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.d) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
60 a menos de 65 3.10
80 y mas 5.50
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Nombre :
Tope General por Beneficiario (2.e)
4.5070 a menos de 75
1.b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
30 a menos de 35 1.00
15 a menos de 20 0.55
20 a menos de 25 0.68
25 a menos de 30 0.68
Cargas
5 a menos de 10 0.63
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
10 a menos de 15 0.55
2 a menos de 5 0.80
0 a menos de 2 1.80
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(3.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo
familiar
ESPECIAL UNIVERSAL 2800
Hombre
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección,
desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.j) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.k) Con indicación médica justificada.
1.l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
CODIGO DE PLAN :
1.n) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será
aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
NOMBRE :
1.a) La ampliación de cobertura a un 90% Sin Tope , en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, TAC, ECO y procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes
condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de
Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la
hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 6.75 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de
Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.b) Par el pago de la cotización: Si el precio está expresado en Unidades de Fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.o) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
3UNE280714
1.m) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Edad (Años) Contratante
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
Huella Dactilar
Contratante
1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.77
0.75 0.55 0.55
0.65 0.55 0.55
0.60 0.70 0.60
0.70 1.55 0.92
0.80 2.15 1.50
1.00 3.30 1.80
1.10 3.05 1.65
1.30 2.40 1.55
1.45 2.45 1.60
1.75 2.70 1.90
2.40 3.20 2.10
3.10 3.50 2.50
4.30 3.70 3.00
4.50 3.80 3.25
5.50 4.50 4.50
5.50 4.90 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha :
RUN:
2.- Definiciones
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.p) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento,
procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones
requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
2.e) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección . El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al
tope, solo se bonificara el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
55 a menos de 60
ESPECIAL UNIVERSAL 2800ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN:
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
65 a menos de 70 4.30
2500 UF
75 a menos de 80 5.50
2.40
40 a menos de 45 1.30
50 a menos de 55 1.75
45 a menos de 50 1.45
1.1035 a menos de 40
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de
la Isapre.
Identificación Única del Arancel (4.a) Isapre CruzBlanca - 31 Modalidad Arancel $
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola
excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.- Coberturas
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.d) El tope anual indicado para Psiquiatría Hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se dé durante la hospitalización.
60 a menos de 65 3.10
80 y mas 5.50
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Nombre :
Tope General por Beneficiario (2.e)
4.5070 a menos de 75
1.b) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
30 a menos de 35 1.00
15 a menos de 20 0.55
20 a menos de 25 0.68
25 a menos de 30 0.68
Cargas
5 a menos de 10 0.63
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
10 a menos de 15 0.55
2 a menos de 5 0.80
0 a menos de 2 1.80
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF
(3.b)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo
familiar
ESPECIAL UNIVERSAL 2800
Hombre
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de
Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en
lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección,
desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
1.j) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.k) Con indicación médica justificada.
1.l) Esta cobertura se refiere sólo a las drogas citotóxicas administradas en ciclos de quimioterapia.
Red Prestadores Ambulatorios Laboratorio e Imágenes: Integramedica - Megasalud - Avansalud Providencia - Plusmedica
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
CODIGO DE PLAN :
1.n) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso
según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería
del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será
aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
La información de prestadores que mantengan convenio vigente con la Isapre está disponible en las oficinas de la Isapre o a través del Call center Salud
NOMBRE :
1.a) La ampliación de cobertura a un 90% Sin Tope , en prestaciones hospitalizadas para items día cama, pabellón, laboratorio, rayos, TAC, ECO y procedimientos, sólo corresponde si se cumplen las siguientes
condiciones copulativas: (i) que se trate de prestaciones otorgadas por prestadores institucionales y médicos que mantengan convenio vigente con la Isapre, y exclusivamente a través de la modalidad de
Ordenes de Atención; (ii) que el valor del día cama convenido entre la Isapre y el prestador, considerando la habitación individual más simple con baño privado del establecimiento asistencial en que curse la
hospitalización el beneficiario, sea igual o menor a 6.75 UF y (iii) que la hospitalización sea dentro del territorio nacional, y que no se trate de hospitalizaciones psiquiátricas, hospitalizaciones en Clínicas de
Recuperación o en habitaciones de mayor hotelería (suite o Departamento).
1.g) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
2.d) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
3.b) Par el pago de la cotización: Si el precio está expresado en Unidades de Fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que
se devenga la remuneración.
1.i) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones
quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más
1.o) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Provisional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
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1.m) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UFdel último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
Edad (Años) Contratante
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de
hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la
hospitalización marca el término del evento.
Huella Dactilar
Contratante