Libre Elección
3V+310E118
VIVO + 3100
Puntuación del plan 4,4
Plan no comercializable
CÓDIGO DE PLAN : 3V+310E118 NOMBRE :
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
5.50 UF
7.70 UF
6.60 UF
5.00 VA
1.68 VA
1.85 VA
1.68 VA
1.09 VA
3.78 VA 31.50 UF
3.02 VA
Medicamentos (1.k) 28.00 UF
20.00 UF
2.40 VA
0.64 UF
0.64 UF
30.00 UF
30.00 UF
20.93 UF
3.78 VA
3.38 VA
2.52 VA 9.07 UF
0.64 UF
0.64 UF
1.40 VA
1.54 VA
1.40 VA
0.91 VA
3.15 VA 22.68 UF
2.52 VA
1.92 VA
5.00 VA
2.52 VA 9.07 UF
3.20 VA 10.00 UF
3.20 VA 10.00 UF
3.20 VA 10.00 UF
2.52 VA
30.00 UF 90.00 UF
4.04 VA
2.52 VA
2.52 VA 8.32 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
3.20 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.g) 7.00 UF
1.38 UF
1.38 UF 5.00 UF
PET-CT
Óptica (1.i) 0.68 UF 0.68 UF
3.38 VA
0.50 UF
5.50 UF
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Prótesis y Órtesis
Consulta médica
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Exámenes de Histopatología
AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin TopeRadioterapia
Quimioterapia (1.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
25% de la Cobertura General del Plan
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Atención integral de nutricionista (2.e)
Procedimientos (1.c)
Quimioterapia (1.e)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
VA
Sin Tope
90
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.f)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y Fisioterapia
Atención integral de enfermería (2.e)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
90
Consulta Psiquiatría
Pabellón ambulatorio (1.b)
Fonoaudiología
90
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b)
90
Kinesiología y Fisioterapia
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a)
Visita por médico interconsultor (1.d)
Radioterapia
Traslados Médicos (1.f)
Psiquiatría Ambulatoria
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
VIVO + 3100 18
Cobertura internacional (1.j) La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está
afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Medicamentos ambulatorios (1.h)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
www.cruzblanca.cl
OTRAS COBERTURAS
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.b)
80
Box Ambulatorio (1.b) (2.a)
Materiales e insumos clínicos (1.k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Honorarios médicos quirúrgicos
Tope de Bonificación
Traslados Médicos (1.f)
1.00
Sin Tope
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Procedimientos (1.c)
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
Sin Tope
PRESTACIONES
Visita por médico tratante
25% de la Cobertura General del Plan
FUN NºINDIVIDUAL
Drogas Biológicas (2.f)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
100
90.00 UF
10.00 UF
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
Sin Tope
Fonoaudiología
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.l)
40
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
TIPO DE PLAN :
% de Bonificación
5.50 UF
7.70 UF
6.60 UF
5.00 VA
1.68 VA
1.85 VA
1.68 VA
1.09 VA
3.78 VA 31.50 UF
3.02 VA
Medicamentos (1.k) 28.00 UF
20.00 UF
2.40 VA
0.64 UF
0.64 UF
30.00 UF
30.00 UF
20.93 UF
3.78 VA
3.38 VA
2.52 VA 9.07 UF
0.64 UF
0.64 UF
1.40 VA
1.54 VA
1.40 VA
0.91 VA
3.15 VA 22.68 UF
2.52 VA
1.92 VA
5.00 VA
2.52 VA 9.07 UF
3.20 VA 10.00 UF
3.20 VA 10.00 UF
3.20 VA 10.00 UF
2.52 VA
30.00 UF 90.00 UF
4.04 VA
2.52 VA
2.52 VA 8.32 UF
7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
3.20 VA
Medicamentos en hospitalización Psiquiátrica (1.g) 7.00 UF
1.38 UF
1.38 UF 5.00 UF
PET-CT
Óptica (1.i) 0.68 UF 0.68 UF
3.38 VA
0.50 UF
5.50 UF
Día cama
Día cama cuidados intensivos o coronarios
Día cama cuidados intermedios
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Prótesis y Órtesis
Consulta médica
Exámenes de Laboratorio
Exámenes de Histopatología
Exámenes de Histopatología
AMBULATORIAS
Sin Tope
Sin TopeRadioterapia
Quimioterapia (1.e)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
25% de la Cobertura General del Plan
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Atención integral de nutricionista (2.e)
Procedimientos (1.c)
Quimioterapia (1.e)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
VA
Sin Tope
90
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.f)
Día Cama Psiquiatría
Prestaciones Dentales PAD (1.m)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Kinesiología y Fisioterapia
Atención integral de enfermería (2.e)
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización Asistida baja complejidad Mujer
90
Consulta Psiquiatría
Pabellón ambulatorio (1.b)
Fonoaudiología
90
Honorarios médicos quirúrgicos (1.b)
90
Kinesiología y Fisioterapia
Día Cama Clínica de Recuperación
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO (1.a)
Visita por médico interconsultor (1.d)
Radioterapia
Traslados Médicos (1.f)
Psiquiatría Ambulatoria
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
VIVO + 3100 18
Cobertura internacional (1.j) La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección y está
afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF.
Medicamentos ambulatorios (1.h)
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
www.cruzblanca.cl
OTRAS COBERTURAS
Tope Máximo Año Contrato por
Beneficiario (2.b)
80
Box Ambulatorio (1.b) (2.a)
Materiales e insumos clínicos (1.k)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Honorarios médicos quirúrgicos
Tope de Bonificación
Traslados Médicos (1.f)
1.00
Sin Tope
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Procedimientos (1.c)
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Prótesis, órtesis y elementos de osteosíntesis
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO
PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con
este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
Sin Tope
PRESTACIONES
Visita por médico tratante
25% de la Cobertura General del Plan
FUN NºINDIVIDUAL
Drogas Biológicas (2.f)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Sin Tope
Sin Tope
100
90.00 UF
10.00 UF
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo
ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
Sin Tope
Fonoaudiología
Consulta Urgencia y Oftalmológica (1.l)
40
Plan de Salud
Complementario MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:CODIGO DE PLAN: 3V+310E118 NOMBRE:
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.50 1.50
0.95 0.95 0.60 0.60
0.80 0.80 0.60 0.60
0.80 0.80 0.55 0.55
0.80 1.35 0.60 0.65
0.70 1.50 0.65 1.00
0.80 1.60 0.80 1.30
1.00 2.30 1.00 1.40
1.10 2.30 1.10 1.50
1.30 2.00 1.30 1.60
1.40 2.40 1.40 1.60
1.80 2.65 1.80 1.80
2.35 2.85 2.35 1.90
3.20 3.30 3.20 2.40
3.70 3.65 3.70 2.90
3.70 3.65 3.70 3.10
3.70 3.65 3.70 3.65
3.70 3.65 3.70 3.65
$
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
TABLA DE FACTORES Nº 538
Edad años Contratante Cargas
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5000
Isapre CruzBlanca - 31
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
Tope General por Beneficiario en UF (2.b)
Identificación Única del Arancel (4.a) Modalidad Arancel
VIVO + 3100 18
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:CODIGO DE PLAN: 3V+310E118 NOMBRE:
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.50 1.50
0.95 0.95 0.60 0.60
0.80 0.80 0.60 0.60
0.80 0.80 0.55 0.55
0.80 1.35 0.60 0.65
0.70 1.50 0.65 1.00
0.80 1.60 0.80 1.30
1.00 2.30 1.00 1.40
1.10 2.30 1.10 1.50
1.30 2.00 1.30 1.60
1.40 2.40 1.40 1.60
1.80 2.65 1.80 1.80
2.35 2.85 2.35 1.90
3.20 3.30 3.20 2.40
3.70 3.65 3.70 2.90
3.70 3.65 3.70 3.10
3.70 3.65 3.70 3.65
3.70 3.65 3.70 3.65
$
65 a menos de 70
70 a menos de 75
75 a menos de 80
80 y más
35 a menos de 40
40 a menos de 45
45 a menos de 50
50 a menos de 55
55 a menos de 60
60 a menos de 65
5 a menos de 10
10 a menos de 15
15 a menos de 20
20 a menos de 25
25 a menos de 30
30 a menos de 35
TABLA DE FACTORES Nº 538
Edad años Contratante Cargas
0 a menos de 2
2 a menos de 5
5000
Isapre CruzBlanca - 31
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF
según composición del grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
Tope General por Beneficiario en UF (2.b)
Identificación Única del Arancel (4.a) Modalidad Arancel
VIVO + 3100 18
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.n) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento
de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes
anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
1.- Coberturas
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional
médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizadas para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.- Definiciones
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes
de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.j) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope”, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá
ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable
la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Notas Explicativas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3V+310E118
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
1.f) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.n) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación
espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento
de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
4.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos deberá ser reajustado a lo menos una vez al año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al
100% de la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes precedente a aquel en que se efectuó el ultimo reajuste y el mes
anteprecedente a aquel en que se aplique el nuevo reajuste, ambos inclusive.
1.- Coberturas
2.c) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o
bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional
médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que
formen parte de la Red de la Isapre.
2.f) Se entiende por Drogas Biológicas los productos de fabricación o síntesis biotecnológicos utilizadas para el tratamiento de patologías no oncológicas.
1.m) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
2.- Definiciones
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado
rige para cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
1.h) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
3.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior al de la respectiva bonificación.
3.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día
del mes anterior en que se devenga la remuneración.
1.k) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1.l) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes
de laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.i) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo
anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.g) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.j) La cobertura Internacional de los ítems definidos como “Sin Tope”, tendrá un tope de 10 veces el Arancel Isapre Cruz Blanca - 31. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá
ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.e) Se entiende por quiomioterápicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.a) La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura
financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable
la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
Notas Explicativas
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN: 3V+310E118
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
1.d) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.e) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente
obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de
patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.b) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 ó superior, o uso de anestesia general, éstos ítems :Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura
equivalente a la atención hospitalizada.