PreferenteCódigo 3VN51E0219
VIVO + NORTE 5100 219
- Puntuación del plan
- 4,7
Plan no comercializable.
Desde
$113.234/mes
FUN Nº :
% Copago Fijo %
7.50 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Exámenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.68 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
2.31 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.50 VA 3.20 VA
0.60 UF 0.33 UF
0.60 UF 0.33 UF
2.65 VA
2.82 VA
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
2.50 VA
1.29 VA
3.20 VA
1.29 VA
1.29 VA 4.26 UF
2.00 VA
1.29 VA 3.21 UF
0.20 UF 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.07 UF
1.29 VA
1.24 UF 6.21 UF
2.65 VA
1.00 VA 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.88 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF
1.88 VA
1.88 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 7.50 VA
6.75 UF
0.49 UF 0.49 UF
2.82 VA
90 1.00 90 1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1) (1.a.2)
EXS, RX,TAC,ECO
Sin Tope
1.a.1.1) Integramedica La Serena e 1.a.1.2) Integramedica
Región Metropolitana
Sin Tope
Clínica Indisa (Habitación Individual) Solo con Staff Médico de
la Institución
90
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
Sin TopeUF
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Traslados (1.i)
www.cruzblanca.cl
Sólo Cobertura Libre Elección
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Día cama Cuidados Intermedios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
NOMBRE : VIVO + NORTE 5100 219
Bonificación
1.a) OFERTA PREFERENTE RED NORTE 10
INDIVIDUAL
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
3VN51E0219
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Día Cama
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Sólo Cobertura Libre Elección
100
Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
90
PRESTACIONES
Habitación Individual
Kinesiología y Fisioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
80
90
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
80
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Traslados médicos (1.i)
Radioterapia
Óptica (1.h)
Prótesis y Ortesis
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
100
Solo Cobertura Libre Elección
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Kinesiología y Fisioterapia
Sin Tope
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Procedimientos (1.c)
Exámenes de Histopatología
Consulta Oftalmológica
Exámenes de Laboratorio
40
Sin Tope
Sin Tope
RNM- PRO-HMQ-DPA
Consulta Urgencia (1.g)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF .
Cobertura Internacional (1.l)
Medicamentos Ambulatorios
(1.j)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.2)
Tope
Consulta Médica
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Medicamentos (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
1.a.2.1) Red Norte 10.
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
90
Día Cama Observación-Recuperación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Visita por Médico Tratante
UF1.24 UF
1.00
Quimioterapia (2.d)
Atención integral de nutricionista
Drogas Biologicas (2.f)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d)
Psiquiatría Ambulatoria
Radioterapia
6.21
UF1.00 UF
Fonoaudiología
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atención integral de enfermería (2.h)
Consulta Psiquiatría
Procedimientos (1.c)
VA
100Sólo Cobertura Libre Elección
25% de la Cobertura General del Plan.
25% de la Cobertura General del Plan.
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
15.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
PET -CT
1.00
% Copago Fijo %
7.50 UF
12.00 UF
12.00 UF
2.50 UF
5.00 VA
3.50 VA
1.80 VA
Exámenes de Histopatología 1.98 VA
2.00 VA
2.00 VA
27.00 UF
13.00 UF
1.68 VA 3.21 UF 1.29 VA 3.21 UF
2.31 VA 1.29 VA
1.29 VA 1.29 VA
4.50 VA 3.20 VA
0.60 UF 0.33 UF
0.60 UF 0.33 UF
2.65 VA
2.82 VA
1.80 VA
1.98 VA
2.00 VA
2.50 VA
1.29 VA
3.20 VA
1.29 VA
1.29 VA 4.26 UF
2.00 VA
1.29 VA 3.21 UF
0.20 UF 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF
1.00 VA 1.00 UF
1.64 VA 2.07 UF
1.29 VA
1.24 UF 6.21 UF
2.65 VA
1.00 VA 7.00 UF
4.00 UF
12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
1.88 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 6.75 UF
1.88 VA
1.88 UF
Box ambulatorio (2.a)(1.d) 7.50 VA
6.75 UF
0.49 UF 0.49 UF
2.82 VA
90 1.00 90 1.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1) (1.a.2)
EXS, RX,TAC,ECO
Sin Tope
1.a.1.1) Integramedica La Serena e 1.a.1.2) Integramedica
Región Metropolitana
Sin Tope
Clínica Indisa (Habitación Individual) Solo con Staff Médico de
la Institución
90
PRESTACIONES AMBULATORIAS (1.a.1.1) (1.a.1.2)
Sin TopeUF
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
Traslados (1.i)
www.cruzblanca.cl
Sólo Cobertura Libre Elección
Tope
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
Bonificación
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
CODIGO DE PLAN :
TIPO DE PLAN :
Sin Tope
PLAN CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
Día cama Cuidados Intermedios
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
NOMBRE : VIVO + NORTE 5100 219
Bonificación
1.a) OFERTA PREFERENTE RED NORTE 10
INDIVIDUAL
OFERTA LIBRE ELECCIÓN
3VN51E0219
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA, ABORTO, EMBARAZO ECTOPICO, HOSPITALIZACIÓN POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO.
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes que comercialice la Isapre al
menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Día Cama
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Sólo Cobertura Libre Elección
100
Visita por Médico Interconsultor (1.b)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
90
PRESTACIONES
Habitación Individual
Kinesiología y Fisioterapia
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Sin Tope
80
90
Sin Tope
OTRAS COBERTURAS
Prestaciones Dentales PAD (1.k)
80
Prestaciones Fertilización PAD (1.e):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Traslados médicos (1.i)
Radioterapia
Óptica (1.h)
Prótesis y Ortesis
Día Cama Psiquiatría
Medicamentos Ambulatorios (1.j)
100
Solo Cobertura Libre Elección
Materiales e Insumos Clínicos (2.g)
Kinesiología y Fisioterapia
Sin Tope
Protesis, órtesis y elementos de osteosíntesis.
Cirugía Bariátrica, Metabólica, Fotorefractiva (lasik): Evento completo (2.e)
Procedimientos (1.c)
Exámenes de Histopatología
Consulta Oftalmológica
Exámenes de Laboratorio
40
Sin Tope
Sin Tope
RNM- PRO-HMQ-DPA
Consulta Urgencia (1.g)
Sin Tope
Sólo Cobertura Libre Elección
Sin Tope
ATENCIONES DE URGENCIA (1.a.5)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que
sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de 1000 UF .
Cobertura Internacional (1.l)
Medicamentos Ambulatorios
(1.j)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.2.2)
Tope
Consulta Médica
Sin Tope
Derecho de Pabellón
Exámenes de Laboratorio
Medicamentos (2.g)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
1.a.2.1) Red Norte 10.
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
90
Día Cama Observación-Recuperación
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
Visita por Médico Tratante
UF1.24 UF
1.00
Quimioterapia (2.d)
Atención integral de nutricionista
Drogas Biologicas (2.f)
Quimioterapia (2.d)
Sin Tope
Sin Tope
Pabellón Ambulatorio(1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Honorarios Médicos Quirurgicos (1.d)
Psiquiatría Ambulatoria
Radioterapia
6.21
UF1.00 UF
Fonoaudiología
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Atención integral de enfermería (2.h)
Consulta Psiquiatría
Procedimientos (1.c)
VA
100Sólo Cobertura Libre Elección
25% de la Cobertura General del Plan.
25% de la Cobertura General del Plan.
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
15.00 UF
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.4)
Prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico,
hospitalizaciones por complicaciones del embarazo)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Día Cama Clínica de Recuperación
PET -CT
1.00
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
NOMBRE:
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 538
UF
3VN51E0219
Isapre CruzBlanca - 31
Tope General Anual por Beneficiario
2.b) 4000
$
Identificación Única del Arancel (5.a)
Modalidad del Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Contratante Cargas
CODIGO DE PLAN: VIVO + NORTE 5100 219
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.50 1.50
2 a menos de 5 0.95 0.95 0.60 0.60
5 a menos de 10 0.80 0.80 0.60 0.60
10 a menos de 15 0.80 0.80 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.80 1.35 0.60 0.65
20 a menos de 25 0.70 1.50 0.65 1.00
25 a menos de 30 0.80 1.60 0.80 1.30
30 a menos de 35 1.00 2.30 1.00 1.40
35 a menos de 40 1.10 2.30 1.10 1.50
40 a menos de 45 1.30 2.00 1.30 1.60
45 a menos de 50 1.40 2.40 1.40 1.60
50 a menos de 55 1.80 2.65 1.80 1.80
55 a menos de 60 2.35 2.85 2.35 1.90
60 a menos de 65 3.20 3.30 3.20 2.40
65 a menos de 70 3.70 3.65 3.70 2.90
70 a menos de 75 3.70 3.65 3.70 3.10
75 a menos de 80 3.70 3.65 3.70 3.65
80 y más 3.70 3.65 3.70 3.65
NOMBRE:
Edad años
TABLA DE FACTORES Nº 538
UF
3VN51E0219
Isapre CruzBlanca - 31
Tope General Anual por Beneficiario
2.b) 4000
$
Identificación Única del Arancel (5.a)
Modalidad del Arancel
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Contratante Cargas
CODIGO DE PLAN: VIVO + NORTE 5100 219
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
1.a.1.1) Son prestadores derivados ambulatorios del Plan Preferente VIVO + NORTE 5100 219, en las REGIONES , cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en
estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria VIVO + NORTE 5100 219:
1.a.2.1) Oferta preferente Hospitalaria VIVO + NORTE 5100 219:
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en prestadores distintos a los especificados en el punto 1.a.2.1). Se entenderá por hospitalización de
urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta
ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de
laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este
convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Clínica Indisa (Habitación Individual) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3VN51E0219
1.a.1.2) Prestador Derivado ISA Región Metropolitana : Integramédica Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, La Florida (Vicuña Mackenna), La Florida (Plaza
Vespucio), Las Condes, Maipú, Manquehue, Norte (Mall Plaza Norte), Oeste (Mall Plaza Oeste), Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba (Mall Plaza Tobalaba), Sur (Mall Plaza Sur), Santa
Lucía (San Bernardo).
1.a.2) RED NORTE 10: Clínica San José, Clínica Tarapaca, Clínica Arica, Clínica La Portada, Hospital Militar de Antofagasta,
Clínica El Loa, Clínica Atacama, Clínica Elqui, Clínica Iquique, Clínica Antofagasta.
1.a.2) Oferta Preferente Hospitalaria.
1.a.2.2) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Clínica Indisa (Habitación Individual). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución en convenio para el
plan:
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:1.- Coberturas
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.a.5) La atención ambulatoria de urgencia con la cobertura preferente señalada se obtiene en cualquiera de los prestadores señalados en el punto 1.a.2) precedente.
Oferta preferente Hospitalaria:
(Habitación Individual-Doble)
1.a.1.1) Son prestadores derivados ambulatorios del Plan Preferente VIVO + NORTE 5100 219, en las REGIONES , cualquiera de aquellos que integran su Red Hospitalaria. El beneficiario recibirá en
estos casos, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario.
1.a.1) Oferta preferente Ambulatoria VIVO + NORTE 5100 219:
1.a.2.1) Oferta preferente Hospitalaria VIVO + NORTE 5100 219:
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.6) Este Plan aplicará cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en prestadores distintos a los especificados en el punto 1.a.2.1). Se entenderá por hospitalización de
urgencia aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condición de salud o cuadro clínico del paciente, requiere atención médica inmediata e impostergable. No estará afecto a esta
ampliación de cobertura ninguna hospitalización programada, ni la consulta de urgencia o exámenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalización.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el
Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que
alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.g) Cobertura en servicios de urgencia, sólo para consulta e interconsulta de urgencia en horario hábil o inhábil, (se excluye todo otro servicio asociado a la consulta, tales como exámenes de
laboratorio, imagenología, procedimientos, etc.).
1.i) La cobertura de traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada.
1.j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
1.l) Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 11° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
1.a.3) Para aplicar la bonificación preferente de día cama, se considerará las habitaciones detalladas en cada uno de los prestadores de la Red utilizada por el beneficiario y siempre y cuando este
convenida con el prestador. No se cubre Suite o Departamento.
Clínica Indisa (Habitación Individual) Solo con Staff Médico de la Institución
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3VN51E0219
1.a.1.2) Prestador Derivado ISA Región Metropolitana : Integramédica Alameda, Barcelona, Centro Huérfanos, Bandera, Estación Central, La Florida (Vicuña Mackenna), La Florida (Plaza
Vespucio), Las Condes, Maipú, Manquehue, Norte (Mall Plaza Norte), Oeste (Mall Plaza Oeste), Plaza Egaña, Puente Alto, San Miguel, Tobalaba (Mall Plaza Tobalaba), Sur (Mall Plaza Sur), Santa
Lucía (San Bernardo).
1.a.2) RED NORTE 10: Clínica San José, Clínica Tarapaca, Clínica Arica, Clínica La Portada, Hospital Militar de Antofagasta,
Clínica El Loa, Clínica Atacama, Clínica Elqui, Clínica Iquique, Clínica Antofagasta.
1.a.2) Oferta Preferente Hospitalaria.
1.a.2.2) Prestador derivado en la Región Metropolitana : Clínica Indisa (Habitación Individual). El beneficiario recibirá en este caso, la misma cobertura señalada en el Plan de Salud
Complementario. Tratándose de Honorarios Médicos hospitalarios de procedimientos ó quirúrgicos, sólo corresponderá cobertura preferente con médicos Staff de la Institución en convenio para el
plan:
1.k) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.a.4) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.e) Estas prestaciones incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología propios de este tratamiento, procedimiento de criopreservación, capacitación espermática,
inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con
inseminación artificial desde la pareja.
1.d) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems: Box Ambulatorio, Pabellón y Honorarios Médicos, tendrán la cobertura equivalente a
la atención hospitalizada.
Firma Afiliado
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de
la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años);
Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.
Nombre:
Rut:
Fecha:
HUELLA DACTILAR
AFILIADO
Firma Representante Isapre
Nombre:
Rut:
Fecha:2.- Definiciones
3.- Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caracteristicas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre
un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el regimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las
atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de
la Red de la Isapre.
5.a) El valor de cada una de las prestaciones de salud contenidas en los aranceles expresados en pesos será reajustado el 1º de Marzo de cada año. Dicho reajuste no podrá ser inferior al 100% de
la variación porcentual acumulada que haya experimentado el Índice de Precios al Consumidor (I.P.C.), entre el mes de febrero del año anterior y enero del año en curso.
2.f) Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncologicas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería, sólo aplica para: Atenciones integrales de enfermería en centro adulto mayor (3 sesiones de 45')(solo para mayores de 55 años);
Atención integral de enfermería en domicilio (atención mínima de 45')(solo para mayores de 55 años); Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes postrados, terminales post operados;
Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes ostomizados y Atención integral de enfermería en domicilio a pacientes que requieren instalación y/o retiro de catéter o sonda.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para
cada beneficiario por año vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año
sea igual al tope, la bonificación corresponderá al mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre
elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Examenes de Laboratorio; RX = Radiología; TAC= Tomografia axial computarizada (scanner); ECO = Ecotomografías; RNM= Resonancia
Nuclear Magnética, PRO = Procedimientos, HMQ= Honorarios Médicos Quirúrgicos, DPA= Derecho de pabellón.