GrupalFUN N° PRESTACIONES HOSPITALIZADAS% Bonif.% Bonif.% Bonif. Valor RealValor RealValor Real 0.36 UF0.36 UF0.36 UF 2.45 VA2.45 VA2.45 VA 1.23 VA1.23 VA1.23 VA 1.23 VA1.23 VA1.23 VA3.07UF 3.81 UF3.81 UF4.00 UF 9.12 UF9.12 UF9.58 UF 1.91 UF1.91 VA2.00 UF 3.81 VA3.81 VA4.00VA 2.94 VA2.94 VA3.09VA 0.91 VA0.91 VA0.96VA 0.93 VA0.93 VA0.98 VA 0.93 VA0.93 VA0.98 VA 22.00 UF22.00 UF23.10 UF 8.50 UF8.50 UF9.35 UF 0.95 UF0.95 UF0.95 UF9.50 UF 3.80 VA3.80 VA3.80 VA9.50 UF 3.81 VA3.81 VA3.81 VA9.53 UF 0.45 UF0.45 UF0.45 UF 0.45 UF0.45 UF0.45 UF Honorarios Médicos Ambulatorios(i)2.45 VA2.45 VA2.45 VA Día Cama(i)3.81 VA3.81 VA3.81 VA Derecho de Pabellón(i)2.94 VA2.94 VA2.94 VA Procedimientos(d)1.23 VA1.23 VA1.23 VA Laboratorio0.91 VA0.91 VA0.91 VA Rayos - TAC - ECO0.93 VA0.93 VA0.93 VA Resonancia Nuclear Magnetica0.91 VA0.91 VA0.91 VA 1.23 VA1.23 VA1.23 VA3.07 UF 0.77 UF0.77 UF0.77 UF 0.45 UF0.45 UF0.45 UF 2.25 VA2.25 VA2.25 VA 2.25 VA2.25 VA2.25 VA2.25 UF 1.23 VA1.23 VA1.23 VA2.45 UF 1.63 VA1.63 VA1.63 VA0.65 UF 1.54 VA1.54 VA1.54 VA 1.54 VA1.54 VA1.54 VA 11.00 UF11.00 UF11.00 UF33.00 UF 30 días Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl b) LIBRE ELECCION ZONA SUR Tope UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel(k) Tope BonificaciónTope Bonificación Individual Tope Bonificación Consulta Médica Día Cama Clínica de Recuperación Día Cama Psiquiatría(e) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e) NOMBRE: a) RED VENTISQUEROS NACIONALRegiones VII a XII y XIVIX -X-XI-XII y XIV Regiones LIBRE ELECCIÓN UF - Veces Arancel 80 Derecho de Pabellón Día Cama Especialidades PRESTACIONES AMBULATORIAS Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) UTI-UCI Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Prestadores Red Ventisqueros (Habitación Doble ó Individual) Exámenes Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia TIEMPOS DE ESPERA Atenciones de Urgencia 80 10 díasIntervenciones quirúrgicas Solo Cobertura Libre Elección 100 70 90 Laboratorio Resonancia Nuclear Magnetica Kinesiterapia Día Cama Otros Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos( d) Medicamentos en hospitalización Honorarios Médicos Quirúrgicos Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) Óptica(g) Traslados(h) Fonoaudiologia OTRAS PRESTACIONES 2.25 80 UF 80 Materiales Clínicos e Insumos Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Kinesiterapia Prótesis y Ortesis CODIGO DE PLAN:VENTISQUEROS 16003VT1600110 Medicamentos Ambulatorios(j) Rayos - TAC - ECO Psiquiatría Ambulatoria PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO TIPO DE PLAN: Año/Benef/UF 100 80 Consulta Psiquiatría
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : VENTISQUEROS 1600 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Unidad j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacionaly está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Clínica Puerto Montt, Clínica Los Andes(Puerto Montt), Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Alemana Valdivia, Clínica Alemana Osorno; Clínica Magallanes i)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatoriasdía cama, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos,se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537Precio Base Plan de Salud Complementario en UF a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,en cualquiera de los prestadores de la RED VENTISQUEROS más abajo detallados,y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.Se excluye reembolso. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. h)Con indicación médica justificada. c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Pieza Doble: Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección Nacional o Zonal según Corresponda. Pieza Individual: NOMBRE :3VT1600110 e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. Prestadores Red Ventisqueros : d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Regiones VII a XII y XIV . Clínica Magallanes NOTAS EXPLICATIVAS CODIGO DE PLAN: El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. UF Edad (Años)ContratanteCargas UF 3500Isapre Cruz Blanca -20 Nombre ArancelTope General por Beneficiario k) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar