GrupalFUN N° PRESTACIONES HOSPITALIZADAS% Bonif.% Bonif.% Bonif. Valor RealValor RealValor Real 0.36UF0.36UF0.36UF 2.45VA2.45VA2.45VA 1.23VA1.23VA1.23VA 1.23VA1.23VA1.23VA3.07UF 3.81UF3.81UF4.00UF 9.12UF9.12UF9.58UF 1.91UF1.91VA2.00UF 3.81VA3.81VA4.00VA 2.94VA2.94VA3.09VA 0.91VA0.91VA0.96VA 0.93VA0.93VA0.98VA 0.93VA0.93VA0.98VA 22.00UF22.00UF23.10UF 8.50UF8.50UF9.35UF 0.95UF0.95UF0.95UF9.50UF 3.80VA3.80VA3.80VA9.50UF 3.81VA3.81VA3.81VA9.53UF 0.45UF0.45UF0.45UF 0.45UF0.45UF0.45UF Honorarios Médicos Ambulatorios(i)2.45VA2.45VA2.45VA Día Cama(i)3.81VA3.81VA3.81VA Derecho de Pabellón(i)2.94VA2.94VA2.94VA Procedimientos(d)1.23VA1.23VA1.23VA Laboratorio0.91VA0.91VA0.91VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)0.93VA0.93VA0.93VA RNM - Resonancia Nuclear Magnética0.91VA0.91VA0.91VA 1.23VA1.23VA1.23VA3.07UF 0.77UF0.77UF0.77UF 0.45UF0.45UF0.45UF 2.25VA2.25VA2.25VA 2.25VA2.25VA2.25VA2.25UF 1.23VA1.23VA1.23VA2.45UF 1.63VA1.63VA1.63VA0.65UF 2.00VA2.00VA2.00VA 2.00VA2.00VA2.00VA 12.65UF12.65UF12.65UF37.95UF 30 días Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Psiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados, atencióndental,cirugíafotorrefractiva(lasik), tratamientosdeInfertilidad,tratamientoscon drogasbiológicasycirugíabariátricaode obesidad (a.1) Solo cobertura Libre Eleccion PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO TIPO DE PLAN: Año/Benef/UF 100 80 Consulta Psiquiatría CODIGO DE PLAN: OTROS (Restricciones) UF 80 Materiales Clínicos e Insumos Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Kinesiterapia Prótesis y Ortesis Medicamentos en hospitalización Honorarios Médicos Quirúrgicos Consulta Urgencia y Oftalmológica(f) Óptica(g) Traslados(h) Fonoaudiologia OTRAS PRESTACIONES Medicamentos Ambulatorios(j) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) 10 díasIntervenciones quirúrgicas 100 70 90 80 Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) UTI-UCI Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Prestadores Red Ventisqueros (Habitación Doble ó Individual) Exámenes Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia TIEMPOS DE ESPERA 80 Derecho de Pabellón Día Cama Especialidades PRESTACIONES AMBULATORIAS 80 Laboratorio Resonancia Nuclear Magnetica Día Cama Otros 2.25 Psiquiatría Ambulatoria NOMBRE: a) RED VENTISQUEROS NACIONALRegiones VII a XII y XIVIX -X-XI-XII y XIV Regiones LIBRE ELECCIÓN Individual VENTISQUEROS 16003VT1600120 Consulta Médica Día Cama Clínica de Recuperación Día Cama Psiquiatría(e) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e) Tope BonificaciónTope BonificaciónTope Bonificación UF - Veces Arancel Kinesiterapia Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos( d) b) LIBRE ELECCION ZONA SUR Tope UF - Veces ArancelUF - Veces Arancel(k)
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. UF Edad (Años)ContratanteCargas UF 3500Isapre Cruz Blanca -20 Nombre ArancelTope General por Beneficiario k) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar NOMBRE :3VT1600120 e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. No incluye y no tienen cobertura los medicamentos. f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. Prestadores Red Ventisqueros : d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Regiones VII a XII y XIV . Clínica Magallanes NOTAS EXPLICATIVAS CODIGO DE PLAN: a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura deatenciónhospitalariasi las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,en cualquiera de los prestadores de la RED VENTISQUEROS más abajo detallados,y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.Se excluye reembolso. g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. h)Con indicación médica justificada. c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Pieza Doble: a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. Pieza Individual: k)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. Clínica Puerto Montt, Clínica Los Andes(Puerto Montt), Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Alemana Valdivia, Clínica Alemana Osorno; Clínica Magallanes i)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537Precio Base Plan de Salud Complementario en UF Unidad j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. VENTISQUEROS 1600