Libre ElecciónCódigo 3VTB200211
VENTISQUEROS 2000B
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$78.938/mes
% Bonif. % Bonif. % Bonif.
Valor Real Valor Real Valor Real
0.46 UF 0.46 UF 0.46 UF
2.89 VA 2.89 VA 2.89 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
5.01 5.01 UF 5.26 UF
10.92 UF 10.92 UF 11.46 UF
2.51 UF 2.51 UF 2.63 UF
5.01 VA 5.01 VA 5.26 VA
3.53 VA 3.53 VA 4.06 VA
1.19 VA 1.19 VA 1.25 VA
1.22 VA 1.22 VA 1.28 VA
1.22 VA 1.22 VA 1.28 VA
30.00 UF 30.00 UF 31.50 UF
12.50 UF 12.50 UF 13.75 UF
1.25 UF 1.25 UF 1.25 UF 12.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 7.50 UF 7.50 UF 7.88 UF
5.00 VA 5.00 VA 5.00 VA
5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA 12.53 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.89 VA 2.89 VA 2.89 VA
Box ambulatorio (i) 5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.53 VA 3.53 VA 3.53 VA
Procedimientos (c) 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio 1.05 VA 1.05 VA 1.05 VA
1.07 VA 1.07 VA 1.07 VA
1.05 VA 1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.93 UF 0.93 UF 0.93 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
2.75 VA 2.75 VA 2.75 VA
2.75 VA 2.75 VA 2.75 VA 2.75 UF
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 2.83 UF
1.75 VA 1.75 VA 1.75 VA 0.70 UF
1.72 VA 1.72 VA 1.72 VA
1.72 VA 1.72 VA 1.72 VA
11.00 UF 11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
80
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
80
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
80Traslados (h)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
UF - Veces Arancel
LIBRE ELECCIÓN
Tope
Año/Benef/UFTope Bonificación
80
UF
a) PREFERENTE REGIONAL
VENTISQUEROS
Regiones IX-X-XI-XII y XIVRG. METROPOLITANA
a) LIBRE ELECCION
REGIONALExcepto Regiones
IX,X,XI,XII y XIV
VENTISQUEROS 2000B3VTB200211
INDIVIDUAL GRUPAL
NOMBRE :
FUN Nº:
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
(l)
70
Día Cama Psiquiatría (d)
UF - Veces Arancel
80
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
12.50
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Óptica (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de
obesidad (a.1)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Urgencia (f)
Psiquiatría Ambulatoria
70
Consulta Oftalmológica
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
2.75
Medicamentos Ambulatorios (j)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
80
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
UF
Kinesiterapia
Kinesiterapia
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
OTROS (Restricciones)
Solo cobertura Libre Eleccion Región Metropolitana
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
Valor Real Valor Real Valor Real
0.46 UF 0.46 UF 0.46 UF
2.89 VA 2.89 VA 2.89 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
5.01 5.01 UF 5.26 UF
10.92 UF 10.92 UF 11.46 UF
2.51 UF 2.51 UF 2.63 UF
5.01 VA 5.01 VA 5.26 VA
3.53 VA 3.53 VA 4.06 VA
1.19 VA 1.19 VA 1.25 VA
1.22 VA 1.22 VA 1.28 VA
1.22 VA 1.22 VA 1.28 VA
30.00 UF 30.00 UF 31.50 UF
12.50 UF 12.50 UF 13.75 UF
1.25 UF 1.25 UF 1.25 UF 12.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e) 7.50 UF 7.50 UF 7.88 UF
5.00 VA 5.00 VA 5.00 VA
5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA 12.53 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (i) 2.89 VA 2.89 VA 2.89 VA
Box ambulatorio (i) 5.01 VA 5.01 VA 5.01 VA
Derecho de Pabellón (i) 3.53 VA 3.53 VA 3.53 VA
Procedimientos (c) 1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA
Laboratorio 1.05 VA 1.05 VA 1.05 VA
1.07 VA 1.07 VA 1.07 VA
1.05 VA 1.05 VA 1.05 VA
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 3.54 UF
0.93 UF 0.93 UF 0.93 UF
0.55 UF 0.55 UF 0.55 UF
2.75 VA 2.75 VA 2.75 VA
2.75 VA 2.75 VA 2.75 VA 2.75 UF
1.42 VA 1.42 VA 1.42 VA 2.83 UF
1.75 VA 1.75 VA 1.75 VA 0.70 UF
1.72 VA 1.72 VA 1.72 VA
1.72 VA 1.72 VA 1.72 VA
11.00 UF 11.00 UF 11.00 UF 33.00 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000 www.cruzblanca.cl
80
Tope Bonificación
UF - Veces Arancel
80
Prótesis y Ortesis
Consulta Médica
Día Cama Clínica de Recuperación
80Traslados (h)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas ( d )
UF - Veces Arancel
LIBRE ELECCIÓN
Tope
Año/Benef/UFTope Bonificación
80
UF
a) PREFERENTE REGIONAL
VENTISQUEROS
Regiones IX-X-XI-XII y XIVRG. METROPOLITANA
a) LIBRE ELECCION
REGIONALExcepto Regiones
IX,X,XI,XII y XIV
VENTISQUEROS 2000B3VTB200211
INDIVIDUAL GRUPAL
NOMBRE :
FUN Nº:
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos ( c)
Tope Bonificación
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
(l)
70
Día Cama Psiquiatría (d)
UF - Veces Arancel
80
Medicamentos en hospitalización
UTI-UCI
12.50
Laboratorio
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
CODIGO DE PLAN :
Día Cama Otros
Derecho de Pabellón
Día Cama Especialidades
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Óptica (g)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de
Quimioterapia
Cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,
tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de
obesidad (a.1)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Consulta Urgencia (f)
Psiquiatría Ambulatoria
70
Consulta Oftalmológica
Fonoaudiologia
OTRAS PRESTACIONES
2.75
Medicamentos Ambulatorios (j)
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
80
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
80
UF
Kinesiterapia
Kinesiterapia
TIPO DE PLAN :
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS
OTROS (Restricciones)
Solo cobertura Libre Eleccion Región Metropolitana
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnetica)
a)
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su
arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por
Beneficiario k) Nombre Arancel Unidad
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20 UF
NOMBRE :
Son prestadores derivados de la cobertura PREFERENTE REGIONAL VENTISQUEROS cualquier prestador de las regiones donde ésta
cobertura aplica, y en Santiago, Clínica Indisa.
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura en atenciones o prestaciones realizadas en prestadores de
salud de regiones distintas a la Región Metropolitana. Columnas Libre Elección Regional y Preferente Regional Ventisqueros
3VTB200211CODIGO DE PLAN : VENTISQUEROS 2000B
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
NOTAS EXPLICATIVAS
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
La cobertura PREFERENTE REGIONAL VENTISQUEROS se obtiene con prestadores de las Regiones IX-X-XI-XII y XIV, tanto a través
de ordenes de atención (bonos), como reembolsos.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Eleccion Región
Metropolitana.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,
a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Edad (Años) Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________
Nombre : Nombre :
Precio Total Plan de Salud Complementario en
UF según Grupo familiar
El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del
mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del
primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está
facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad
que estime conveniente, las que entraran en vigencia al mes siguiente de su
incorporación. Independiente de lo anterior, la Isapre deberá modificar su
arancel en la misma fecha en que el arancel Fonasa modalidad Libre
Elección realice cambios.
(El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF
del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.)
Tope General por
Beneficiario k) Nombre Arancel Unidad
UF 3500 Isapre Cruz Blanca -20 UF
NOMBRE :
Son prestadores derivados de la cobertura PREFERENTE REGIONAL VENTISQUEROS cualquier prestador de las regiones donde ésta
cobertura aplica, y en Santiago, Clínica Indisa.
Precio Base Plan de Salud Complementario en
UF
El presente Plan de Salud Complementario contempla mayor cobertura en atenciones o prestaciones realizadas en prestadores de
salud de regiones distintas a la Región Metropolitana. Columnas Libre Elección Regional y Preferente Regional Ventisqueros
3VTB200211CODIGO DE PLAN : VENTISQUEROS 2000B
La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual
por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las
Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en
idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
j) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y
traumatología.
Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en
prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
NOTAS EXPLICATIVAS
e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
La cobertura PREFERENTE REGIONAL VENTISQUEROS se obtiene con prestadores de las Regiones IX-X-XI-XII y XIV, tanto a través
de ordenes de atención (bonos), como reembolsos.
c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los
honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
a.1) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Eleccion Región
Metropolitana.
d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la
hospitalización.
g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,
a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
h) Con indicación médica justificada.
k) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las
prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios.
La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma
el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
i) En intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior, o uso de anestesia general, éstos ítems (Box Ambulatorio,
Pabellón y Honorarios Médicos) tendrán la cobertura equivalente a la atención hospitalizada.
f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Edad (Años) Contratante Cargas
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537