PRESTACIONES HOSPITALIZADAS% Bonif.% Bonif.% Bonif. Valor RealValor RealValor Real 0.89 UF0.89 UF0.89UF 4.06 VA4.06 VA4.06VA 1.89 VA1.89 VA1.89VA 1.89 VA1.89 VA1.89VA4.72UF 8.01 UF8.01 UF8.80UF 16.52 UF16.52 UF18.15UF 4.01 UF4.01 UF4.40UF 8.01 VA8.01 VA8.80VA 5.29 VA5.29 VA7.92VA 2.10 VA2.10 VA2.31VA 2.14 VA2.14 VA2.35VA 2.14 VA2.14 VA2.35VA 52.00 UF52.00 UF57.20UF 16.50 UF16.50 UF18.15UF 2.00 UF2.00 UF2.00 UF20.00 UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f)13.00 UF13.00 UF14.30 UF 8.00 VA8.00 VA8.00 VA 8.01 VA8.01 VA8.01 VA20.03 UF 0.89 UF0.89 UF0.89 UF 1.02 UF1.02 UF1.02 UF 1.02 UF1.02 UF1.02 UF Honorarios Médicos Ambulatorios(j)4.06 VA4.06 VA4.06 VA Box ambulatorio(j)8.01 VA8.01 VA8.01 VA Derecho de Pabellón(ij)5.29 VA5.29 VA5.29 VA Procedimientos(d)1.89 VA1.89 VA1.89 VA Laboratorio1.64 VA1.64 VA1.64 VA Rayos - TAC - ECO1.68 VA1.68 VA1.68 VA Resonancia Nuclear Magnetica1.64 VA1.64 VA1.64 VA 1.89 VA1.89 VA1.89 VA4.72 UF 1.50 UF1.50 UF1.50 UF 0.89 UF0.89 UF0.89 UF 4.45 VA4.45 VA4.45 VA 4.45 VA4.45 VA4.45 VA4.45 UF 1.89 VA1.89 VA1.89 VA3.77 UF Consultas Pediatria y Subespecialidades; Neonatologia700.22 UF800.22 UF Visita a Enfermo Hospitalizado Neonatologo0.22 UF0.22 UF Atencion Inmediata al recien Nacido0.47 UF0.47 UF Dia Cama Sala Cuna - Fototerapia1.00 UF1.00 UF Dia cama Incubadora2.00 UF2.00 UF 4.13 UF4.13 UF 2.00 UF2.00 UF 1.32 VA1.32 VA 1.88 VA1.88 VA1.88 VA0.75 UF 2.24 VA2.24 VA2.24 VA 2.24 VA2.24 VA2.24 VA 15.00 UF15.00 UF15.00 UF45.00 UF 30 días Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl Medicamentos Ambulatorios(k) PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 80 Consulta Psiquiatría Materiales Clínicos e Insumos Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 80 UF Kinesiterapia PRESTACIONES AMBULATORIAS 70 Consulta Oftalmológica Fonoaudiologia OTRAS PRESTACIONES 4.45 Óptica(h) Exámenes Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia TIEMPOS DE ESPERA CODIGO DE PLAN: Día Cama Otros Derecho de Pabellón Día Cama Especialidades Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Kinesiterapia TIPO DE PLAN: (l) 90 Día Cama Psiquiatría(e) UF - Veces Arancel 100 Medicamentos en hospitalización UTI-UCI 20.00 Laboratorio Resonancia Nuclear Magnetica Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas( e ) UF - Veces Arancel Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos( d) Tope Bonificación Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) Rayos - TAC - ECO Honorarios Médicos Quirúrgicos b) LIBRE ELECCION ZONA SUR VENTISQUEROS PLUS ESPECIAL 30003VTE300110 INDIVIDUALGRUPAL NOMBRE: FUN Nº: LIBRE ELECCIÓN Tope Año/Benef/UFTope Bonificación Prestadores Red Ventisqueros 100 UF a) RED VENTISQUEROS IX -X-XI-XII y XIV RegionesMETROPOLITANA Tope Bonificación UF - Veces Arancel 80 Prótesis y Ortesis Consulta Médica Día Cama Clínica de Recuperación 80Traslados(i) Consulta Urgencia(g) Psiquiatría Ambulatoria Atenciones de Urgencia 80 10 díasIntervenciones quirúrgicas PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "PARTO - CESAREA- ABORTO RETENIDO - ATENCIONES DEL RECIEN NACIDO Y PEDIATRICAS" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspon dan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sin Tope (Habitación Doble ó Individual) PRESTACIONES RESTRINGIDAS Además de las prestaciones restringidas señaladas, existen51 códigos de pretaciones que contemplan una valorización básica en el Arancel Isapre Cruz Blanca 22, que se encuntran contenidas en las siguientes agrupaciones. Examenes de Laboratorio específicos de niños y control de embarazo (10), Rayos y ecotomografías específicas de niñosy estudio de infertilidad (6); Procedimientos de oftalmología en niños (7); Procedimientos de otorrinolaringología en niños (5);Procedimientos de gastroenterología en niños (1);Procedimientos y cirugías obstetricas relacionadas con el control de embarazo y atención del parto (22). 100Sin Tope 90 UTI-UCI Pediatrica y Neonatal Día Cama Hospitalizacion Medica y Quirurgica Pediatrica Derecho de Pabellón Parto-Cesárea-Aborto
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________Firma Contratante _____________________________________ Nombre :Nombre : Tope General por Beneficiario l)Nombre ArancelUnidad g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. i)Con indicación médica justificada. l)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. Prestadores Red Ventisqueros : d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Magallanes, Clínica Puerto Montt, Clínica Los Andes (Puerto Montt), Clínica Alemana Osorno, Clínica Alemana Valdivia, Hospital Clinico Universidad Mayor, Clínica Indisa. Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Magallanes, Clínica Puerto Montt, Clínica Los Andes (Puerto Montt), Clínica Alemana Osorno, Clínica Alemana Valdivia;Clínica Alemana Temuco, Hospital Clinico Universidad Mayor, Clinica Indisa. c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Pieza Doble: Se exceptúa de ésta mayor cobertura la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección Metropolitana o Regional según corresponda. e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Regiones VII a XII y XIV . El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de lo anterior, la Isapre está facultada para incorporar nuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. UF Edad (Años)ContratanteCargas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF UF 3500Isapre Cruz Blanca -22 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valorde la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacionaly está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. k)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. NOTAS EXPLICATIVAS 3VTE300110CODIGO DE PLAN: j)Tratándose de intervenciones quirúrgicas asociadas a un pabellón 5 o superior y/o uso de anestesia general, la cobertura de las prestaciones ambulatoriasBox ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos,se bonificarán con los porcentajes y topes definidos en la cobertura para prestaciones hospitalizadas. Pieza Individual: a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura deatenciónhospitalariasi las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,en cualquiera de los prestadores de la RED VENTISQUEROS más abajo detallados,y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso. VENTISQUEROS PLUS ESPECIAL 3000NOMBRE : Se excluye de esta cobertura preferente las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo), prstaciones pediatricas y neonatales cuya cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.