UF0.34UF VA2.22VA VA1.13VA VA1.13VA2.83UF UF3.41UF UF8.22UF 9.67UF8.22UF UF1.71UF VA3.41VA VA2.64VA VA0.91VA VA1.00VA VA0.93VA VA0.93VA UF14.00UF UF6.50UF UF0.85UF8.50UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1.d)UF3.50UF VA3.40VA VA3.41VA8.53UF VA1.62VA VA2.18VA UF13.92UF41.75UF UF0.41UF UF0.41UF UF0.41UF Honorarios Médicos Ambulatorios(1.h)VA2.22VA Derecho de Pabellón(1.h)VA2.64VA Procedimientos(1.a)VA1.13VA RadioterapiaVA1.13VA LaboratorioVA0.84VA HistopatologíaVA0.92VA VA0.86VA VA0.84VA VA1.13VA2.83UF UF0.41UF VA2.05VA VA2.05VA2.05UF Atención integral de enfermería(1.m)VA1.13VA Atención integral de nutricionista(1.m)1.13VA1.13VA3.73UF VA2.01VA2.61UF 80UF8013.92UF41.75UF Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental0.82UF Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales0.83UF Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales1.25UF Endodoncia Incisivo1.42UF Endodoncia Premolar1.51UF Endodoncia Molar1.83UF 2.22VA2.22VA 3.40VA2.64VA 13.92UF13.92UF41.75UF VA1.32VA0.53UF VA2.18VA UF0.70UF Box ambulatorio(1.h) (2.a)VA0.84VA Fono Cruz Blanca 600 818 0000 BonificaciónBonificación CODIGO DE PLAN:3VTP140013NOMBRE:VENTISQUEROS PLUS 1400 80 70Sin Tope 1.13 80 % de acuerdo a los topes Cobertura Libre Elección, excepto Región Metropolitana. Sólo modalidad libre Elección Región Metropolitana 13.92 0.84 2.18 0.84 Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios(2.e) Traslados(1.j)2.18 8080Sin Tope PRESTACIONES AMBULATORIAS 0.84 0.92 0.86 Medicamentos Ambulatorios(1.f)0.70 PRESTACIONES RESTRINGIDAS (a) 1.13 %Tope Tope Máximo año contrato por beneficiario (2.b) 1.32 2.01 2.05 2.05 1.13 2.64 Psiquiatría Ambulatoria FUN Nº:INDIVIDUAL Libre Eleccion RegionalREGION METROPOLITANA LIBRE ELECCIÓN PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Tope% TIPO DE PLAN: 4.50 Cobertura internacional(1.i) 1.13 Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, PET C-T. Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia(1.k) Cirugía de Bariatrica, Metabólica y Fotorefractiva (lasik) : Pabellón(2.e) Drogas Biologicas(2.f) 0.41 Óptica(1.g) 90 0.98 3.41 0.41 0.41 0.41 2.22 0.98 18.00 7.15 0.85 4.01 9.67 3.40 1.62 13.92 2.01 4.01 3.40 0.96 1.05 La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección. Está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. 90 70 90 OTRAS PRESTACIONES 0.34 2.22 1.13 1.13 Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(1.c) Exámenes 100 VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN. www.cruzblanca.cl PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN. Consulta Psiquiatría Materiales Clínicos e Insumos(2.c) Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria Kinesiterapia Histopatología Kinesiterapia Día Cama Psiquiatría(1.c) 8.50 Día Cama cuidados intermedios Consulta Urgencia(1.e) TIEMPOS DE ESPERA Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(1.a) Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(1.b) Honorarios Médicos Quirúrgicos Medicamentos en hospitalización(2.c) Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Prótesis y Ortesis Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia(1.k) Día Cama Clínica de Recuperación Sin Tope Día Cama Especialidades Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) Laboratorio Día Cama Otros Derecho de Pabellón Sin Tope Consulta Oftalmológica Fonoaudiología UF UF 1.00VA Consulta Médica Día Cama cuidados intensivos o coronarios 80 Intervenciones quirúrgicas Sin Tope 1.00 Atenciones de Urgencia 2.05 40 Prestaciones Dentales PAD (1.l): 40VA 10 días Sin Tope Traslados(1.j) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 80 30 días
Firma IsapreFirma del Afiliado Fecha :Nombre : Rut : 2.e)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariatrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo. 2.f)Se entiende por "Drogas Biologicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. Precio Base Plan de Salud Complementario en UF(3.b) 1.h)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más. 1.i)Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 1.- Coberturas 1.a)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. 1.b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.c)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. 1.d)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. 1.m)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 1.e)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. 1.f)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Tope General por Beneficiario en UF(2.b) Modalidad Arancel Identificación Única del Arancel(4.a) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según composición del grupo familiar Isapre CruzBlanca - 31 1.g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 2.a)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2.- Definiciones UF 3500 La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. a)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial Libre Elección Regional, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección Región Metropolitana. 1.j)La cobertura Traslados médicos sólo se otorgará con indicación médica justificada. 1.k)Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 1.l)Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales. b) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en Santiago en Clínica INDISA. 2.b)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 2.c)El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público oprivado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 2.d)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓNVENTISQUEROS PLUS 1400 3VTP140013CODIGO DE PLAN: $ Huella Dactilar Contratante 3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 3.a)El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización. 3.b)Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. 4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura. NOMBRE :VENTISQUEROS PLUS 1400