PRESTACIONES HOSPITALIZADAS% Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 0.51UF0.51UF 3.12VA3.12VA 1.51VA1.51VA 1.51VA1.51VAUF 5.41UF5.94UF 12.32UF12.94UF 2.71UF2.97UF 5.41VA5.94VA 3.97VA4.17VA 1.40VA1.47VA 1.54VA1.62VA 1.43VA1.50VA 1.43VA1.50VA 36.00UF37.80UF 14.50UF15.95UF 1.35UF1.35UFUF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (e)9.00UF9.45UF 5.40VA5.40VA 5.41VA5.41VAUF 0.61UF0.61UF 0.61UF0.61UF 0.61UF0.61UF Honorarios Médicos Ambulatorios(i)3.12VA3.12VA Box ambulatorio(i)5.41VA5.41VA Derecho de Pabellón(i)3.97VA3.97VA Procedimientos(c)1.51VA1.51VA Laboratorio1.19VA1.19VA Histopatología1.31VA1.31VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia)1.22VA1.22VA RNM - Resonancia Nuclear Magnética1.19VA1.19VA 1.51VA1.51VA3.77UF 1.02UF1.02UF 0.61UF0.61UF 3.05VA3.05VA 3.05VA3.05VA3.05UF Atención integral de enfermería y nutricionista (l)1.51VA1.51VA 2.69VA2.69VA3.49UF 1.58VA0.63UF 1.90VA 2.82VA 13.92UF41.75UF 30 días Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl 10 días b)LIBRE ELECCION REGIONAL EXCEPTO RG. METROPOLITANA Tope Cobertura Internacional La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el benficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. Consulta Médica Medicamentos Ambulatorios(j) Exámenes Óptica(g) Psiquiátrica,psicológica,prótesis,traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad, tratamientos con drogasbiológicas,cirugíabariátricaode obesidad, PET - CT. (a) Solo cobertura Libre Eleccion Traslados(h) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas( d ) Consulta Urgencia(f) Psiquiatría Ambulatoria Día Cama Psiquiatría(d) Prótesis y Ortesis Día Cama Clínica de Recuperación 13.50 13.50 METROPOLITANA Tope Bonificación UF - Veces Arancel(m) VENTISQUEROS PLUS 22003VTP220012 UF - Veces Arancel FUN Nº: LIBRE ELECCIÓN Año/Benef/UFTope Bonificación INDIVIDUAL Atenciones de Urgencia PRESTACIONES AMBULATORIAS Sin Tope Sin Tope Sin Tope 90 Medicamentos en hospitalización (k) UTI-UCI Laboratorio RNM - Resonancia Nuclear Magnética Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Kinesiterapia TIPO DE PLAN: Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos( c) Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(b) Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografia) Honorarios Médicos Quirúrgicos 70 Consulta Oftalmológica Fonoaudiologia OTRAS PRESTACIONES 3.05 Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de TIEMPOS DE ESPERA PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 80 Consulta Psiquiatría Materiales Clínicos e Insumos (k) Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria UF CODIGO DE PLAN: Día Cama Otros Derecho de Pabellón Kinesiterapia Histopatología OTROS (Restricciones) Día Cama Especialidades Sin Tope 3.77 Sin Tope 80 100 UF 13.53
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. _______________________________________ Nombre : VENTISQUEROS PLUS 22003VTP220012 NOTAS EXPLICATIVAS CODIGO DE PLAN: La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. j)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzo siguiente. Sin perjuicio de loanterior,laIsapreestáfacultadaparaincorporarnuevas prestaciones al arancel en la oportunidad que estime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. UF Edad (Años)ContratanteCargas Isapre Cruz Blanca -20 Nombre Arancel e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiatrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. a)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. i)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 o superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más Unidad f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. h)Con indicación médica justificada. m)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. k)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público oprivado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” l)Para obtener la cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista: pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería:para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.