PRESTACIONES HOSPITALIZADAS %% 0.51UF0.51UF 3.12VA3.12VA 1.51VA1.51VA 1.51VA1.51VA3.77UF 5.94UF5.41UF 12.94UF12.32UF 12.94UF12.32UF 2.97UF2.71UF 5.94VA5.41VA 4.17VA3.97VA 1.47VA1.40VA 1.62VA1.54VA 1.50VA1.43VA 1.50VA1.43VA 37.80UF36.00UF 15.95UF14.50UF 1.35UF1.35UF13.50UF 9.45UF9.00UF 5.40VA5.40VA 5.41VA5.41VA13.53UF 1.90VA 2.82VA 13.92UF41.75UF 13.92UF41.75UF 0.65UF0.65UF 0.61UF0.61UF 0.61UF0.61UF Honorarios Médicos Ambulatorios(1.j)3.12VA3.12VA Derecho de Pabellón(1.j)3.97VA3.97VA Procedimientos(1.c)1.51VA1.51VA Radioterapia1.51VA1.51VA Laboratorio1.19VA1.19VA Histopatología1.31VA1.31VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.80VA1.80VA RNM - Resonancia Nuclear Magnética1.19VA1.19VA 1.51VA1.51VA3.77UF 0.65UF0.65UF 3.25VA3.25VA 3.25VA3.25VA3.25UF Atención integral de enfermería(2.h)1.51VA1.51VA Atención integral de nutricionista(2.h)1.51VA1.51VA4.98UF 2.69VA2.69VA3.49UF 1.90VA 13.92UF41.75UF 13.92UF41.75UF Prestaciones Dentales PAD (1.k) Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental0.82UF Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales0.83UF Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales1.25UF Endodoncia: Incisivo1.42UF Endodoncia: Premolar1.51UF Endodoncia: Molar1.83UF 3.12VA 3.97VA 1.58VA0.63UF 2.82VA Box ambulatorio(1.j)(2.a)5.41VA 1.02UF 30 días Sólo cobertura Libre Elección80 Drogas Biologicas PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCION PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.1) BonificaciónBonificación Tratamiento con Drogas Biológicas(2.f)80 Sólo cobertura Libre Elección Sin Tope 401.00 VA Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad, PET - CT. Exámenes Tope max. Año contrato por Beneficiario(2.b) 90Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón(2.e) Sólo cobertura Libre Elección Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios Prótesis y OrtesisSin Tope Traslados(1.i) Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia(2.d) Sin Tope Día Cama Clínica de Recuperación 13.50 70 PRESTACIONES AMBULATORIAS Sin Tope Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 3.25 Kinesiterapia 10 días 80 Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios(2.e) Prótesis y Ortesis Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia(2.d) Sin Tope Sólo cobertura Libre Elección 1.a) LIBRE ELECCION REGIONAL EXCEPTO RG. METROPOLITANA Cobertura Internacional(1.l)La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Consulta Médica Óptica(1.g) Traslados(1.i) Intervenciones quirúrgicas Medicamentos Ambulatorios(1.h) VENTISQUEROS PLUS 2200 FUN Nº: LIBRE ELECCIÓN Tope INDIVIDUAL Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(1.d) Día Cama Psiquiatría(1.d) Honorarios Médicos Quirúrgicos Día Cama Especialidades Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 80 METROPOLITANA Tope Consulta Urgencia(1.f) Psiquiatría Ambulatoria Kinesiterapia Histopatología Fonoaudiología OTRAS PRESTACIONES TIEMPOS DE ESPERA UF Consulta Oftalmológica Consulta Psiquiatría Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(1.c) Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(1.b) Día cama Cuidados Intermedios Laboratorio RNM - Resonancia Nuclear Magnética Día Cama Sala Cuna-Fototerapia 90 Medicamentos en hospitalización(2.g) Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica(1.e) Sin Tope CODIGO DE PLAN:3VTP220514NOMBRE: Sin Tope 100 UF Materiales Clínicos e Insumos(2.g) Día Cama Otros Derecho de Pabellón TIPO DE PLAN:
Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl (*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCION.
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante NombreNombre y Rut. 2.g)El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizadoses por evento hospitalario.Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. 2.a)Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas. 2.b)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado. 2.c)Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. 2.d)Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica. 2.e)Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico,sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo. 2.f)Se entiende por "Drogas Biológicas y Citotóxicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas. 1.i)La cobertura Traslados médicos se otorga sólo con indicación médica justificada. 1.j)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más 1.k)Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales. 1.l)Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. 2.- Definiciones VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento. 1.a.1)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura Libre Elección Regional, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección Región Metropolitana. Tope General por Beneficiario 2.b)UF 3500 Precio Base Plan de Salud Complementario en UF(3.b) 1.a)El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura deatenciónhospitalariasi las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,en prestadores de regiones diferentes a Región Metropolitana.Se excluye reembolso. CODIGO DE PLAN:VENTISQUEROS PLUS 22003VTP220514 1.b)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. 1.c)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 Cargas Nombre Arancel (4.a) NOTAS EXPLICATIVAS Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo familiar 1.d)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. Unidad Isapre Cruz Blanca - 31 $ Edad (Años)Contratante 1.e)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. 1.f)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. 1.g)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. 1.h)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Contratante Huella Dactilar
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar 4.-Reajuste del arancel de prestaciones. 2.h)La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. 3.a)El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización. 3.b)Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la remuneración. 4.a)El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.