Preferente
3VTPE14514
VENTISQUEROS PLUS ESP 1400
Puntuación del plan 2,8
Plan no comercializable
FUN Nº:
% %
0.34 UF
1.20 VA
1.13 VA
1.13 VA 2.83 UF
4.20 UF
10.00 UF
10.00 UF
2.10 UF
4.20 VA
2.64 VA
0.91 VA
1.00 VA
0.93 VA
0.93 VA
14.00 UF
6.50 UF
0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.50 UF
3.40 VA
4.20 VA 10.50 UF
1.62 VA
2.18 VA
13.92 UF 41.75 UF
Consulta Médica 0.70 UF
Consulta Urgencia (1.g) 0.76 UF
Consulta Oftalmológica 0.76 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 1.20 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 2.64 VA
Procedimientos (1.d) 0.90 VA
Radioterapia 0.90 VA
Laboratorio 0.67 VA
Histopatología 0.74 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.71 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.84 VA
Kinesiterapia 1.13 VA 2.83 UF
Consulta Psiquiatría 0.70 UF
Psiquiatría Ambulatoria 3.50 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 3.50 VA 3.50 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 0.90 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 0.90 VA 2.98 UF
Fonoaudiología 2.01 VA 2.61 UF
Prótesis y Ortesis 1.62 VA
13.92 UF 41.75 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.b)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.05 UF
0.66 VA
3.50 UF
1.63 UF
0.30 VA
1.20 VA
2.64 VA
1.32 VA 0.59 UF
13.92 UF 41.75 UF
2.18 VA
Box ambulatorio (1.j)(2.a) 2.64 VA
0.70 UF
NO APLICA
15 días
30 días
40
Sólo cobertura Libre Elección
1.00 VA
80
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
www.cruzblanca.cl
Honorarios Médicos
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sólo cobertura Libre Elección
Pabellón
25
Sin Tope
90
Atenciones de Urgencia
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Derecho de Pabellón
Sólo cobertura Libre Elección
80
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Medicamentos hospitalarios
TIEMPOS DE ESPERA
Óptica (1.h)
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Libre Eleccion, excepto Region Metropolitana.
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
Histopatología
Sin Tope
(Habitación Doble )
Sin Tope
Día Cama Otros
Día Cama Psiquiatría (1.e)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
Traslados (1.i)
8.50 UF
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Materiales Clínicos e Insumos
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad, PET -
CT.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la
cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
b) LIBRE ELECCION
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
3.50
Día cama Maternidad
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Honorarios Médicos Quirúrgicos
I. MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Día Cama Especialidades
TIPO DE PLAN :
Laboratorio
Tope
INDIVIDUAL
Sólo cobertura Libre Elección
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
Kinesiterapia
Sin Tope
90% Sin Tope
RED VENTISQUEROS
10 días
Cobertura Internacional (1.l)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Sin Tope
UF
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA RED VENTISQUEROS - Clínica Avansalud Providencia
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
Consulta Médica
Exámenes
1.a) Cobertura Preferente (*)
RED VENTISQUEROS (Habitación Doble)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
NOMBRE :
Bonificación Copago Fijo
Tope
Bonificación
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.f)
CODIGO DE PLAN : 3VTPE14514 VENTISQUEROS PLUS ESPECIAL 1400 514
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
90
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día cama Cuidados Intermedios
% %
0.34 UF
1.20 VA
1.13 VA
1.13 VA 2.83 UF
4.20 UF
10.00 UF
10.00 UF
2.10 UF
4.20 VA
2.64 VA
0.91 VA
1.00 VA
0.93 VA
0.93 VA
14.00 UF
6.50 UF
0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.f) 3.50 UF
3.40 VA
4.20 VA 10.50 UF
1.62 VA
2.18 VA
13.92 UF 41.75 UF
Consulta Médica 0.70 UF
Consulta Urgencia (1.g) 0.76 UF
Consulta Oftalmológica 0.76 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 1.20 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 2.64 VA
Procedimientos (1.d) 0.90 VA
Radioterapia 0.90 VA
Laboratorio 0.67 VA
Histopatología 0.74 VA
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) 0.71 VA
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética) 0.84 VA
Kinesiterapia 1.13 VA 2.83 UF
Consulta Psiquiatría 0.70 UF
Psiquiatría Ambulatoria 3.50 VA
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria 3.50 VA 3.50 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 0.90 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 0.90 VA 2.98 UF
Fonoaudiología 2.01 VA 2.61 UF
Prótesis y Ortesis 1.62 VA
13.92 UF 41.75 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.b)
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia: Incisivo 1.42 UF
Endodoncia: Premolar 1.51 UF
Endodoncia: Molar 1.83 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO:
1.05 UF
0.66 VA
3.50 UF
1.63 UF
0.30 VA
1.20 VA
2.64 VA
1.32 VA 0.59 UF
13.92 UF 41.75 UF
2.18 VA
Box ambulatorio (1.j)(2.a) 2.64 VA
0.70 UF
NO APLICA
15 días
30 días
40
Sólo cobertura Libre Elección
1.00 VA
80
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
www.cruzblanca.cl
Honorarios Médicos
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
Sólo cobertura Libre Elección
Pabellón
25
Sin Tope
90
Atenciones de Urgencia
Fono CruzBlanca 600 818 0000
Derecho de Pabellón
Sólo cobertura Libre Elección
80
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin
que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Medicamentos hospitalarios
TIEMPOS DE ESPERA
Óptica (1.h)
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Libre Eleccion, excepto Region Metropolitana.
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.c)
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80
Histopatología
Sin Tope
(Habitación Doble )
Sin Tope
Día Cama Otros
Día Cama Psiquiatría (1.e)
OTRAS PRESTACIONES (1.a.2)
Traslados (1.i)
8.50 UF
Sólo cobertura Libre Elección
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Materiales Clínicos e Insumos
Medicamentos Ambulatorios (1.k)
Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, tratamientos de Infertilidad, PET -
CT.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la
cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios
del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.e)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.d)
b) LIBRE ELECCION
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
3.50
Día cama Maternidad
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicas
Honorarios Médicos Quirúrgicos
I. MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
Día Cama Especialidades
TIPO DE PLAN :
Laboratorio
Tope
INDIVIDUAL
Sólo cobertura Libre Elección
Tope máx. año contrato
por beneficiario (2.b)
Kinesiterapia
Sin Tope
90% Sin Tope
RED VENTISQUEROS
10 días
Cobertura Internacional (1.l)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Sin Tope
Prótesis y Ortesis Sin Tope
Sin Tope
UF
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA RED VENTISQUEROS - Clínica Avansalud Providencia
PRESTADORES DERIVADOS (1.a.1)
Consulta Médica
Exámenes
1.a) Cobertura Preferente (*)
RED VENTISQUEROS (Habitación Doble)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Día Cama Clínica de Recuperación
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
NOMBRE :
Bonificación Copago Fijo
Tope
Bonificación
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Tratamiento con Drogas Biológicas (2.f)
CODIGO DE PLAN : 3VTPE14514 VENTISQUEROS PLUS ESPECIAL 1400 514
Traslados (1.i)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
90
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Día cama Cuidados Intermedios
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.b) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
3VTPE14514
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
VENTISQUEROS PLUS ESPECIAL 1400 514
NOTAS EXPLICATIVAS
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) Con indicación médica justificada.
$UF 3500
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación Doble estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en los prestadores que componen la Red Ventisqueros (Habitación Doble) y en Santiago,
en Clínica INDISA.
Clínica Puerto Montt, Clínica Los Andes(Puerto Montt), Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Alemana Valdivia, Clínica Magallanes, INDISA, Hospital
Clínico Universidad Mayor de Temuco.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Doble:
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
RED VENTISQUEROS
Contratante
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra
f) de la Ley Nº18.933.
1.j) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
CODIGO DE PLAN :
Tope General por Beneficiario 2.b)
NOMBRE :
Edad (Años)
1.g Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1)Son prestadores derivados para prestaciones hospitalarias del prestador preferente, los señalados en la RED VENTISQUEROS (Habitación Doble) y la Clínica Avansalud Providencia en
Santiago, de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
Nombre Arancel (5.a)
Isapre Cruz Blanca - 31
Unidad
Contratante Cargas
Huella Dactilar
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut:
2.- Definiciones
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1.b) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.l) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
al de la respectiva bonificación.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior en que se devenga la remuneración.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en
uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
3.a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
VA = Veces Arancel, UF = Unidad de fomento.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y oferta preferente. El valor
indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la
bonificación en un año sea igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
3VTPE14514
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
VENTISQUEROS PLUS ESPECIAL 1400 514
NOTAS EXPLICATIVAS
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
1.f) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.d) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.h) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.i) Con indicación médica justificada.
$UF 3500
1.a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene sólo a través de Ordenes de Atención con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso. Para determinar la bonificación preferente
hospitalaria se considerará la habitación Doble estándar con baño privado o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio vigente con el prestador.
El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en los prestadores que componen la Red Ventisqueros (Habitación Doble) y en Santiago,
en Clínica INDISA.
Clínica Puerto Montt, Clínica Los Andes(Puerto Montt), Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Alemana Valdivia, Clínica Magallanes, INDISA, Hospital
Clínico Universidad Mayor de Temuco.
1.k) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según Grupo
familiar
1.c) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
Pieza Doble:
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
RED VENTISQUEROS
Contratante
1.e) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya
cobertura corresponderá a lo estipulado en el Plan de Salud Complementario. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra
f) de la Ley Nº18.933.
1.j) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
CODIGO DE PLAN :
Tope General por Beneficiario 2.b)
NOMBRE :
Edad (Años)
1.g Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.a.1)Son prestadores derivados para prestaciones hospitalarias del prestador preferente, los señalados en la RED VENTISQUEROS (Habitación Doble) y la Clínica Avansalud Providencia en
Santiago, de acuerdo al nivel de hotelería y topes de cobertura señalados.
Nombre Arancel (5.a)
Isapre Cruz Blanca - 31
Unidad
Contratante Cargas
Huella Dactilar