Libre ElecciónCódigo 3VTPE14714
ESP VENTISQUEROS PLUS 1400
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$83.225/mes
UF 0.34 UF
VA 2.22 VA
VA 1.13 VA
VA 1.13 VA 2.83 UF
UF 3.41 UF
UF 8.22 UF
9.67 UF 8.22 UF
UF 1.71 UF
VA 3.41 VA
VA 2.64 VA
VA 0.91 VA
VA 1.00 VA
VA 0.93 VA
VA 0.93 VA
UF 14.00 UF
UF 6.50 UF
UF 0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d) UF 3.50 UF
VA 3.40 VA
VA 3.41 VA 8.53 UF
VA 1.62 VA
VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
UF 13.92 UF 41.75 UF
UF 0.41 UF
UF 0.41 UF
UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h) VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.h) VA 2.64 VA
Procedimientos (1.a) VA 1.13 VA
Radioterapia VA 1.13 VA
Laboratorio VA 0.84 VA
Histopatología VA 0.92 VA
VA 0.86 VA
VA 0.84 VA
VA 1.13 VA 2.83 UF
UF 0.41 UF
VA 2.05 VA
VA 2.05 VA 2.05 UF
Atención integral de enfermería (1.m) VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (1.m) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
VA 2.01 VA 2.61 UF
VA 1.62 VA
UF 13.92 UF 41.75 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO :
1 UF 0.85 UF
0.85 VA 0.66 VA
4.5 UF 3.50 UF
1.79 UF 1.63 UF
0.56 VA 0.56 VA
2.22 VA 2.22 VA
3.40 VA 2.64 VA
VA 1.32 VA 0.53 UF
VA 2.18 VA
UF 0.70 UF
Box ambulatorio (1.h) (2.a) VA 0.84 VA
Fono Cruz Blanca 600 818 0000
4040
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Sin Tope
1.00
Atenciones de Urgencia
2.05
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
VA
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
25 Sin Tope
Traslados (1.j)
1.00 VA
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Fonoaudiología
90
80
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Día Cama Otros
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
9.67
4.01
FUN Nº:
Sin Tope
UF
UF
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.a)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización (2.c)
Psiquiatría Ambulatoria
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (1.k)
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Especialidades
Kinesiterapia
Día Cama Psiquiatría (1.c)
Traslados (1.j)
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
Derecho de Pabellón
Consulta Urgencia (1.e)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio 100
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis y Ortesis
www.cruzblanca.cl
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN.
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.c)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
Histopatología
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes
de la Libre Elección. Está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
90
8.50
4.01
1.62
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
0.34
2.22
1.13
1.13
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.c)
4.01
2.01
3.40
Día Cama cuidados intermedios
3.40
0.96
1.05
0.98
0.85
4.50
0.98
18.00
2.18
Cobertura Internacional (1.i)
1.13
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (1.k)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
13.92
Óptica (1.g)
90
OTRAS PRESTACIONES
80
GRUPAL
B) LIBRE ELECCION REGIONAL REGION METROPOLITANA
LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
7.15
Tope%
TIPO DE PLAN :
0.70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (A)
% Tope
Tope Máximo año
contrato por beneficiario
(2.b)
Bonificación Bonificación
2.64
1.13
0.86
0.41
1.32
2.01
2.05
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
80 80
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
0.84
0.92
0.84
0.41
0.41
0.41
2.22
1.13
2.05
1.13
80
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Libre Elección, excepto Región Metropolitana.
13.92
0.84
2.18
70 Sin Tope80 80
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
25
CODIGO DE PLAN : NOMBRE : ESP. VENTISQUEROS PLUS 1400
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope
Prótesis y Ortesis 1.62
3VTPE14714
Sin Tope
VA 2.22 VA
VA 1.13 VA
VA 1.13 VA 2.83 UF
UF 3.41 UF
UF 8.22 UF
9.67 UF 8.22 UF
UF 1.71 UF
VA 3.41 VA
VA 2.64 VA
VA 0.91 VA
VA 1.00 VA
VA 0.93 VA
VA 0.93 VA
UF 14.00 UF
UF 6.50 UF
UF 0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.d) UF 3.50 UF
VA 3.40 VA
VA 3.41 VA 8.53 UF
VA 1.62 VA
VA 2.18 VA
13.92 UF 13.92 UF 41.75 UF
UF 13.92 UF 41.75 UF
UF 0.41 UF
UF 0.41 UF
UF 0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.h) VA 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.h) VA 2.64 VA
Procedimientos (1.a) VA 1.13 VA
Radioterapia VA 1.13 VA
Laboratorio VA 0.84 VA
Histopatología VA 0.92 VA
VA 0.86 VA
VA 0.84 VA
VA 1.13 VA 2.83 UF
UF 0.41 UF
VA 2.05 VA
VA 2.05 VA 2.05 UF
Atención integral de enfermería (1.m) VA 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (1.m) 1.13 VA 1.13 VA 3.73 UF
VA 2.01 VA 2.61 UF
VA 1.62 VA
UF 13.92 UF 41.75 UF
Obturación: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental 0.82 UF
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales 0.83 UF
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales 1.25 UF
Endodoncia Incisivo 1.42 UF
Endodoncia Premolar 1.51 UF
Endodoncia Molar 1.83 UF
1.00 VA 1.00 VA 4.00 UF
1.00 VA 1.00 VA 12.00 UF
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO :
1 UF 0.85 UF
0.85 VA 0.66 VA
4.5 UF 3.50 UF
1.79 UF 1.63 UF
0.56 VA 0.56 VA
2.22 VA 2.22 VA
3.40 VA 2.64 VA
VA 1.32 VA 0.53 UF
VA 2.18 VA
UF 0.70 UF
Box ambulatorio (1.h) (2.a) VA 0.84 VA
Fono Cruz Blanca 600 818 0000
4040
Prestaciones Fertilización PAD (1.n):
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer
Sin Tope
1.00
Atenciones de Urgencia
2.05
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
VA
Medicamentos Ambulatorios (1.f)
25 Sin Tope
Traslados (1.j)
1.00 VA
Consulta Médica
Consulta Oftalmológica
Fonoaudiología
90
80
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este
sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan
en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del
nuevo plan.
Día Cama Otros
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
9.67
4.01
FUN Nº:
Sin Tope
UF
UF
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.a)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Medicamentos en hospitalización (2.c)
Psiquiatría Ambulatoria
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (1.k)
Día Cama Clínica de Recuperación
Día Cama Especialidades
Kinesiterapia
Día Cama Psiquiatría (1.c)
Traslados (1.j)
Día Cama cuidados intensivos o coronarios
Derecho de Pabellón
Consulta Urgencia (1.e)
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Laboratorio 100
70
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Prótesis y Ortesis
www.cruzblanca.cl
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCIÓN.
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.c)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Kinesiterapia
Histopatología
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes
de la Libre Elección. Está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000.
90
8.50
4.01
1.62
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA LIBRE ELECCIÓN.
0.34
2.22
1.13
1.13
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.c)
4.01
2.01
3.40
Día Cama cuidados intermedios
3.40
0.96
1.05
0.98
0.85
4.50
0.98
18.00
2.18
Cobertura Internacional (1.i)
1.13
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (1.k)
Cirugía de Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabellón (2.e)
13.92
Óptica (1.g)
90
OTRAS PRESTACIONES
80
GRUPAL
B) LIBRE ELECCION REGIONAL REGION METROPOLITANA
LIBRE ELECCIÓN
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
7.15
Tope%
TIPO DE PLAN :
0.70
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (A)
% Tope
Tope Máximo año
contrato por beneficiario
(2.b)
Bonificación Bonificación
2.64
1.13
0.86
0.41
1.32
2.01
2.05
Cirugía de Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (2.e)
80 80
Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS
0.84
0.92
0.84
0.41
0.41
0.41
2.22
1.13
2.05
1.13
80
80 % de acuerdo a los topes Cobertura Libre Elección, excepto Región Metropolitana.
13.92
0.84
2.18
70 Sin Tope80 80
Día cama Maternidad
Pabellón
Medicamentos hospitalarios
Materiales Clínicos e Insumos
Honorarios Médicos
25
CODIGO DE PLAN : NOMBRE : ESP. VENTISQUEROS PLUS 1400
Drogas Biológicas (2.f)
Sin Tope
Prótesis y Ortesis 1.62
3VTPE14714
Sin Tope
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología
propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento
señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
NOMBRE : ESP. VENTISQUEROS PLUS 1400
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago
del afiliado.
2.c) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓNESP. VENTISQUEROS PLUS 1400
3VTPE14714CODIGO DE PLAN :
2.- Definiciones
1.j) La cobertura Traslados médicos sólo se otorgará con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.h) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.i) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
A) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial Libre Elección Regional, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección Región Metropolitana.
B) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en Santiago en Clínica INDISA.
Modalidad Arancel $
Huella Dactilar
Contratante
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Identificación Única del Arancel (4.a)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Isapre CruzBlanca - 31
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este
tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.k) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
Tope General por Beneficiario en UF (2.b) UF 3500
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Contratante Cargas
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Isapre Firma del Afiliado
Fecha : Nombre :
Rut :
1.n) Estas prestaciones serán otorgadas a beneficiarios que tengan entre 25 a 37 años de edad, e incluyen las coberturas de especialidad, exámenes de laboratorio e imagenología
propios de este tratamiento, procedimiento de crio preservación, capacitación espermática, inseminación artificial y los fármacos e insumos requeridos para la realización del tratamiento
señalado. Incluyen la totalidad de las prestaciones requeridas para el tratamiento de infertilidad con inseminación artificial desde la pareja.
3.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
3.a) El precio del Plan se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponda devengar la cotización.
3.b) Para el pago de la cotización: Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el calor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior
en que se devenga la remuneración.
4.-Reajuste del arancel de prestaciones.
4.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre
el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente
disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su
modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
NOMBRE : ESP. VENTISQUEROS PLUS 1400
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la
sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada
beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea
igual al tope, aplicara la regla de bonificación del doble piso mínimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N° 1 de 2005, determinándose de esta forma el nuevo copago
del afiliado.
2.c) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un
beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones
en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.d) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la
Red de la Isapre.
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD LIBRE ELECCIÓNESP. VENTISQUEROS PLUS 1400
3VTPE14714CODIGO DE PLAN :
2.- Definiciones
1.j) La cobertura Traslados médicos sólo se otorgará con indicación médica justificada.
1.- Coberturas
1.a) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.h) Las prestaciones de box ambulatorio, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicos que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.i) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del articulo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o
comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
A) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial Libre Elección Regional, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección Región Metropolitana.
B) El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las Redes Regionales y en Santiago en Clínica INDISA.
Modalidad Arancel $
Huella Dactilar
Contratante
1.m) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en
centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
1.e) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgadas en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.f) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
Identificación Única del Arancel (4.a)
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
composición del grupo familiar
Isapre CruzBlanca - 31
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este
tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933.
1.k) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años 11 meses y 29 días que presenten caries de una o más piezas dentales.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.c) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
1.d) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La
exclusión de Cobertura Preferente de la Cirugía Bariátrica y Cirugía lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (3.b)
Tope General por Beneficiario en UF (2.b) UF 3500
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Edad (Años) Contratante Cargas