PreferenteCódigo 3VTPSE1414
VENTISQUEROS PLUS ESPECIAL 1400
- Puntuación del plan
- 2,6
Plan no comercializable.
Desde
$88.490/mes
CODIGO DE PLAN :
FUN Nº:
% Tope Copago Fijo % Tope Copago Fijo
0.34 UF
2.22 VA
1.13 VA
1.13 VA
4.01 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 9.67 UF
9.67 UF
2.01 UF
4.01 VA
3.40 VA
0.96 VA
1.05 VA
0.98 VA
0.98 VA
18.00 UF
7.15 UF
0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF
3.40 VA
3.41 VA 8.53 UF
1.47 VA
2.18 VA
Tratamientos con drogas biológicas. (2.f) 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 41.75 UF
0.51 UF
0.41 UF
0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA
Histopatología 0.92 VA
0.86 VA
0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF
0.41 UF
2.05 VA
2.05 VA 2.05 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.61 UF
1.47 VA
13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
1.00 UF
Pabellón 0.85 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 4.50 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.79 UF
0.56 VA
2.22 VA
3.40 VA
1.13 VA
1.47 VA 0.53 UF
2.18 VA
Box ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA
0.70 UF
Cobertura Internacional (1.k)
15 días
30 días
Fono Cruz Blanca 600 818 0000
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF 1000.
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
1.00 VA
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicos
RED VENTISQUEROS Habitación Doble (Detalle de Prestadores nota 1.a.1)
www.cruzblanca.cl
Consulta Médica
Exámenes 10 días
Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Otros
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.i)
100
Traslados (1.h)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3)
Psiquiatría Ambulatoria
Endodoncia: Incisivo
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Laboratorio
80
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.d)
40
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Día Cama Psiquiatría
Prótesis y Ortesis
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del
nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
80
3VTPSE1414
1.a) COBERTURA PREFERENTE
RED VENTISQUEROS Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Día Cama Especialidades
Sin Tope
Sin Tope
LIBRE ELECCION
90% Sin Tope
Prestadores
Red Ventisqueros
Detalle de Prestadores por tipo de
Habitación ver nota 1.a.1)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
8.50
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
2.05 UF
PLAN CON MODALIDAD DE COBERTURA PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Consulta Urgencia (1.f)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o
beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
80
TIEMPOS DE ESPERA
PRESTADORES DERIVADOS
No aplica
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Histopatología
Atenciones de Urgencia
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
Día cama Maternidad
25
PET -CT
100
UF
Honorarios Médicos
Sin Tope
Endodoncia: Molar
INDIVIDUAL
Consulta Oftalmológica
Bonificación
Día cama Cuidados Intermedios
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
ESPECIAL VENTISQUEROS PLUS 1400NOMBRE :
Sólo cobertura Libre Elección
Tope Bonificación
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Óptica (1.g)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
Endodoncia: Premolar
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
FUN Nº:
% Tope Copago Fijo % Tope Copago Fijo
0.34 UF
2.22 VA
1.13 VA
1.13 VA
4.01 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 9.67 UF
9.67 UF
2.01 UF
4.01 VA
3.40 VA
0.96 VA
1.05 VA
0.98 VA
0.98 VA
18.00 UF
7.15 UF
0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF
3.40 VA
3.41 VA 8.53 UF
1.47 VA
2.18 VA
Tratamientos con drogas biológicas. (2.f) 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 41.75 UF
0.51 UF
0.41 UF
0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 2.22 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA
Laboratorio 0.84 VA
Histopatología 0.92 VA
0.86 VA
0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF
0.41 UF
2.05 VA
2.05 VA 2.05 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.61 UF
1.47 VA
13.92 UF 41.75 UF
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
1.00 UF
Pabellón 0.85 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 4.50 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.79 UF
0.56 VA
2.22 VA
3.40 VA
1.13 VA
1.47 VA 0.53 UF
2.18 VA
Box ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA
0.70 UF
Cobertura Internacional (1.k)
15 días
30 días
Fono Cruz Blanca 600 818 0000
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, y está afecta a un tope
anual por beneficiario de UF 1000.
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80
Obturación: Diagnóstico y tratamiento de 1 pieza dental
1.00 VA
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
Proc. diagnósticos y Terapéuticos
Intervenciones quirúrgicos
RED VENTISQUEROS Habitación Doble (Detalle de Prestadores nota 1.a.1)
www.cruzblanca.cl
Consulta Médica
Exámenes 10 días
Sólo cobertura Libre Elección
Día Cama Otros
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.i)
100
Traslados (1.h)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3)
Psiquiatría Ambulatoria
Endodoncia: Incisivo
Obturación: Tratamiento más de 1 y hasta 4 piezas dentales
Laboratorio
80
Sin Tope
Prestaciones Dentales PAD (1.d)
40
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Día Cama Psiquiatría
Prótesis y Ortesis
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del
nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
Kinesiterapia
Honorarios Médicos Quirúrgicos
80
3VTPSE1414
1.a) COBERTURA PREFERENTE
RED VENTISQUEROS Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
Día Cama Especialidades
Sin Tope
Sin Tope
LIBRE ELECCION
90% Sin Tope
Prestadores
Red Ventisqueros
Detalle de Prestadores por tipo de
Habitación ver nota 1.a.1)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
Sin Tope
8.50
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
2.05 UF
PLAN CON MODALIDAD DE COBERTURA PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Consulta Urgencia (1.f)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o
beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
80
TIEMPOS DE ESPERA
PRESTADORES DERIVADOS
No aplica
Sin Tope
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Histopatología
Atenciones de Urgencia
Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
Día cama Maternidad
25
PET -CT
100
UF
Honorarios Médicos
Sin Tope
Endodoncia: Molar
INDIVIDUAL
Consulta Oftalmológica
Bonificación
Día cama Cuidados Intermedios
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Sólo cobertura Libre Elección
PRESTACIONES AMBULATORIAS
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
ESPECIAL VENTISQUEROS PLUS 1400NOMBRE :
Sólo cobertura Libre Elección
Tope Bonificación
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Óptica (1.g)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
Endodoncia: Premolar
Obturación: Tratamiento más de 4 piezas dentales
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Tope máx. año contrato por
beneficiario (2.b)
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
1.a.1) Los prestadores que componen la "Red Ventisqueros" para el tipo de Habitación Doble son:
2.- Definiciones
3VTPSE1414
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se
encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Contratante
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
Huella Dactilar
ESPECIAL VENTISQUEROS PLUS 1400
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Isapre Cruz Blanca - 31
Tope General por Beneficiario (2.b)
UF 3500
1.a) La cobertura de la oferta preferente se obtiene sólo a traves de ordenes de atenciones con prestadores en convenio especificado. Este Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones
se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la Red VENTISQUEROS mas abajo detallados y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura
preferente la hospitalización en suite o departamento.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
UnidadNombre Arancel (5.a)
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Habitación Doble: Hospital Clínico Universidad Mayor de Temuco, Clínica Puerto Montt, Clínica Los Andes(Puerto Montt), Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Alemana Valdivia, Clínica Magallanes, Clínica Indisa, Clínica
Alemana de Osorno, Clínica Los Andes de Los Angeles.
1.a.3) Son prestadores derivados para la atención Hospitalaria y Cirugía Mayor Ambulatoria del Plan , los prestadores que integran la RED VENTISQUEROS.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Contratante Cargas
$
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo
segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
1.a.1) Los prestadores que componen la "Red Ventisqueros" para el tipo de Habitación Doble son:
2.- Definiciones
3VTPSE1414
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior al de la respectiva
bonificación.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se
encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se
presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximos usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección. El valor indicado rige para cada beneficiario por año
vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, la bonificación corresponderá al
mayor valor entre el 25% de la cobertura estipulada en el plan de salud y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel, determinándose de
esta forma el nuevo copago del afiliado.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no. La exclusión de cobertura
preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del
reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor (IPC) entre el 1º de Enero y 31 de
Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y
modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y
otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes anterior en que se devenga la
remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre.
Contratante
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras
permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es
dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o sobrepeso según criterios de
índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por
enfermeras universitarias.
Huella Dactilar
ESPECIAL VENTISQUEROS PLUS 1400
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Isapre Cruz Blanca - 31
Tope General por Beneficiario (2.b)
UF 3500
1.a) La cobertura de la oferta preferente se obtiene sólo a traves de ordenes de atenciones con prestadores en convenio especificado. Este Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones
se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la Red VENTISQUEROS mas abajo detallados y de acuerdo al nivel de hotelería señalado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura
preferente la hospitalización en suite o departamento.
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF según
Grupo familiar
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
UnidadNombre Arancel (5.a)
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención.
1.d) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
Habitación Doble: Hospital Clínico Universidad Mayor de Temuco, Clínica Puerto Montt, Clínica Los Andes(Puerto Montt), Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Alemana Valdivia, Clínica Magallanes, Clínica Indisa, Clínica
Alemana de Osorno, Clínica Los Andes de Los Angeles.
1.a.3) Son prestadores derivados para la atención Hospitalaria y Cirugía Mayor Ambulatoria del Plan , los prestadores que integran la RED VENTISQUEROS.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Contratante Cargas
$
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la
modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la que alude el inciso segundo letra g) párrafo
segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud