PreferenteCódigo 3VTPSE1915
VENTISQUEROS PLUS ESPECIAL 1400
- Puntuación del plan
- 2,3
Plan no comercializable.
Desde
$89.491/mes
CODIGO DE PLAN :
FUN Nº:
% Tope Copago Fijo % Tope Copago Fijo
1.13 VA
4.01 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 9.67 UF
9.67 UF
2.01 UF
4.01 VA
3.40 VA
0.96 VA
1.05 VA
0.98 VA
0.98 VA
18.00 UF
7.15 UF
0.34 UF
1.78 VA
1.13 VA
0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF
3.40 VA
3.41 VA 8.53 UF
1.62 VA
2.20 VA
Tratamientos con drogas biológicas. (2.f) 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 41.75 UF
0.38 UF
0.41 UF
0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 1.78 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA
Laboratorio 0.59 VA
Histopatología 0.65 VA
0.60 VA
0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF
0.38 UF
1.90 VA
1.90 VA 1.90 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.61 UF
1.62 VA
13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 0.83 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.25 UF
1.00 UF
Pabellón 0.85 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 4.50 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.79 UF
0.45 VA
0.45 VA
3.40 VA
1.13 VA
1.47 VA 0.53 UF
2.20 VA
Box ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA
0.49 UF
Cobertura Internacional (1.k)
Fono Cruz Blanca 600 818 0000
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Sólo cobertura Libre Elección
ESPECIAL VENTISQUEROS PLUS 1400NOMBRE :
Tope Bonificación
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Óptica (1.g)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
UF
Honorarios Médicos
Sin Tope
INDIVIDUAL
Consulta Oftalmológica
Bonificación
Día cama Cuidados Intermedios
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Sin Tope
PET -CT 100
PRESTACIONES AMBULATORIAS
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
OTRAS PRESTACIONES
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Histopatología
Atenciones de Urgencia
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes
que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
80
PRESTADORES DERIVADOS
No aplica
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
Día cama Maternidad
8.50
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
1.90 UF
PLAN CON MODALIDAD DE COBERTURA PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Consulta Urgencia (1.f)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
LIBRE ELECCION
90% Sin Tope
Prestadores
Red Ventisqueros
Detalle de Prestadores
por tipo de Habitación
ver nota 1.a.1)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
Kinesiterapia
80
3VTPSE1915
1.a) COBERTURA PREFERENTE
RED VENTISQUEROS Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Día Cama Especialidades
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3)
Psiquiatría Ambulatoria
Laboratorio
80
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
40
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Día Cama Otros
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.i)
100
Traslados (1.h)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
RED VENTISQUEROS Habitación Doble (Detalle de Prestadores nota 1.a.1)
www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80
Prestaciones Fertilización PAD (1.l): 1.00 VA
Sin Tope25
FUN Nº:
% Tope Copago Fijo % Tope Copago Fijo
1.13 VA
4.01 UF
Día cama Cuidados Intensivos o Coronarios 9.67 UF
9.67 UF
2.01 UF
4.01 VA
3.40 VA
0.96 VA
1.05 VA
0.98 VA
0.98 VA
18.00 UF
7.15 UF
0.34 UF
1.78 VA
1.13 VA
0.85 UF 8.50 UF
Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (1.e) 4.50 UF
3.40 VA
3.41 VA 8.53 UF
1.62 VA
2.20 VA
Tratamientos con drogas biológicas. (2.f) 13.92 UF 41.75 UF
13.92 UF 41.75 UF
0.38 UF
0.41 UF
0.41 UF
Honorarios Médicos Ambulatorios (1.j) 1.78 VA
Derecho de Pabellón (1.j) 2.64 VA
Procedimientos (1.c) 1.13 VA
Radioterapia 1.13 VA
Laboratorio 0.59 VA
Histopatología 0.65 VA
0.60 VA
0.84 VA
1.13 VA 2.83 UF
0.38 UF
1.90 VA
1.90 VA 1.90 UF
Atención integral de enfermería (2.h) 1.13 VA
Atención integral de nutricionista (2.h) 1.13 VA 3.73 UF
2.01 VA 2.61 UF
1.62 VA
13.92 UF 41.75 UF
7.00 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Hombre 0.83 UF
Tratamiento Fertilización asistida baja complejidad Mujer 1.25 UF
1.00 UF
Pabellón 0.85 VA
Medicamentos en hospitalización (2.g) 4.50 UF
Materiales Clínicos e Insumos (2.g) 1.79 UF
0.45 VA
0.45 VA
3.40 VA
1.13 VA
1.47 VA 0.53 UF
2.20 VA
Box ambulatorio (1.j)(2.a) 3.41 VA
0.49 UF
Cobertura Internacional (1.k)
Fono Cruz Blanca 600 818 0000
Sólo cobertura Libre Elección
Sólo Cobertura Libre Elección
Sólo cobertura Libre Elección
Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor (1.b)
Honorarios Médicos Quirúrgicos
Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos (1.c)
Sólo cobertura Libre Elección
ESPECIAL VENTISQUEROS PLUS 1400NOMBRE :
Tope Bonificación
Fonoaudiología
Kinesiterapia
Óptica (1.g)
Día Cama Sala Cuna-Fototerapia
Derecho de Pabellón
UF
Honorarios Médicos
Sin Tope
INDIVIDUAL
Consulta Oftalmológica
Bonificación
Día cama Cuidados Intermedios
PRESTACIONES HOSPITALIZADAS Y CIRUGIA MAYOR
AMBULATORIA
Sin Tope
PET -CT 100
PRESTACIONES AMBULATORIAS
VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIÓN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
OTRAS PRESTACIONES
COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESÁREA, ABORTO
Cgia. Bariátrica, Metabólica, Fotorrefractiva (lasik): Honorarios (2.e)
Cgia. Bariátrica, Metabólica y Fotorrefractiva (lasik): Pabellón (2.e)
PRESTACIONES AMBULATORIAS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Psiquiatría
Materiales Clínicos e Insumos (2.g)
Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria
Histopatología
Atenciones de Urgencia
"Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto"
Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar a incorporarse, dentro de los planes
que comercialice la Isapre al menos, entre los siguientes planes de salud:
80
PRESTADORES DERIVADOS
No aplica
Sin Tope
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.a.2)
Día cama Maternidad
8.50
Sin Tope
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
1.90 UF
PLAN CON MODALIDAD DE COBERTURA PREFERENTE
TIPO DE PLAN :
Medicamentos en hospitalización (2.g)
Consulta Urgencia (1.f)
PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE :
LIBRE ELECCION
90% Sin Tope
Prestadores
Red Ventisqueros
Detalle de Prestadores
por tipo de Habitación
ver nota 1.a.1)
Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas (1.d)
Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)
i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que
correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan.
ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al
precio del nuevo plan.
Kinesiterapia
80
3VTPSE1915
1.a) COBERTURA PREFERENTE
RED VENTISQUEROS Tope máx. año
contrato por
beneficiario (2.b)
Día Cama Especialidades
Sin Tope
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.a.3)
Psiquiatría Ambulatoria
Laboratorio
80
Prestaciones Dentales PAD (1.l)
40
Imagenología (Resonancia Nuclear Magnética)
Consulta Médica
Día Cama Otros
Día Cama Clínica de Recuperación
Sin Tope
Medicamentos Ambulatorios (1.i)
100
Traslados (1.h)
Sin Tope
Día Cama Psiquiatría (1.d)
Prótesis y Ortesis
Sin Tope
RED VENTISQUEROS Habitación Doble (Detalle de Prestadores nota 1.a.1)
www.cruzblanca.cl
Sólo cobertura Libre Elección
Prótesis y Ortesis
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección,
y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Traslados (1.h)
Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia (2.d)
80
Prestaciones Fertilización PAD (1.l): 1.00 VA
Sin Tope25
CODIGO DE PLAN : NOMBRE :
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
1.a.1) Los prestadores que componen la "Red Ventisqueros" para el tipo de Habitación Doble son:
2.- Definiciones
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura
el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la
que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.3) Son prestadores derivados para la atención Hospitalaria y Cirugía Mayor Ambulatoria del Plan , los prestadores que integran la RED VENTISQUEROS.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Contratante Cargas
$
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
UnidadNombre Arancel (5.a)
Isapre Cruz Blanca - 31
Tope General por
Beneficiario (2.b)
UF 3500
ESPECIAL VENTISQUEROS PLUS 1400
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad
o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Huella Dactilar
1.a) La cobertura de la oferta preferente se obtiene sólo a traves de ordenes de atenciones con prestadores en convenio especificado. Este Plan de Salud contempla mayor cobertura de
atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la Red VENTISQUEROS mas abajo detallados y de acuerdo al nivel de
hotelería señalado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Habitación Doble: Hospital Clínico Universidad Mayor de Temuco, Clínica Puerto Montt, Clínica Los Andes(Puerto Montt), Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Alemana Valdivia,
Clínica Magallanes, Clínica Indisa, Clínica Alemana de Osorno, Clínica Los Andes de Los Angeles.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3VTPSE1915
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.
Edad (Años)
Hombre Mujer Hombre Mujer
0 a menos de 2 1.80 1.80 1.80 1.80
2 a menos de 5 0.95 0.80 0.80 0.77
5 a menos de 10 0.75 0.55 0.63 0.55
10 a menos de 15 0.65 0.55 0.55 0.55
15 a menos de 20 0.60 0.70 0.55 0.60
20 a menos de 25 0.70 1.55 0.68 0.92
25 a menos de 30 0.80 2.15 0.68 1.50
30 a menos de 35 1.00 3.30 1.00 1.80
35 a menos de 40 1.10 3.05 1.10 1.65
40 a menos de 45 1.30 2.40 1.30 1.55
45 a menos de 50 1.45 2.45 1.45 1.60
50 a menos de 55 1.75 2.70 1.75 1.90
55 a menos de 60 2.40 3.20 2.40 2.10
60 a menos de 65 3.10 3.50 3.10 2.50
65 a menos de 70 4.30 3.70 4.30 3.00
70 a menos de 75 4.50 3.80 4.50 3.25
75 a menos de 80 5.50 4.50 5.50 4.50
80 y mas 5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
Rut: Rut:
1.- Coberturas
1.a.1) Los prestadores que componen la "Red Ventisqueros" para el tipo de Habitación Doble son:
2.- Definiciones
La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del
embarazo) cuya cobertura corresponderá al mayor valor resultante entre el 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección y la cobertura financiera que asegura
el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el Arancel. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional a la
que alude el inciso segundo letra g) párrafo segundo del artículo 189 del D.F.L.N°1, de 2005, de Salud.
1.b) Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante.
1.a.3) Son prestadores derivados para la atención Hospitalaria y Cirugía Mayor Ambulatoria del Plan , los prestadores que integran la RED VENTISQUEROS.
1.a.2) Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Contratante Cargas
$
Precio Total Plan de Salud
Complementario en UF según Grupo
familiar
Precio Base Plan de Salud
Complementario en UF (4.b)
UnidadNombre Arancel (5.a)
Isapre Cruz Blanca - 31
Tope General por
Beneficiario (2.b)
UF 3500
ESPECIAL VENTISQUEROS PLUS 1400
TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537
Contratante
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD
2.f) Se entiende por "Drogas Biológicas" los productos de fabricación o síntesis biotecnológicas utilizados para el tratamiento de patologías no oncológicas.
2.g) El tope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que
incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (público o privado), o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso
recibir las atenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento.
2.h) La cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, sólo aplica para: -Nutricionista: pacientes con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad
o sobrepeso según criterios de índice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermería: para mayores de 55 años portadores de patologías
crónicas, en centros de enfermería del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
Huella Dactilar
1.a) La cobertura de la oferta preferente se obtiene sólo a traves de ordenes de atenciones con prestadores en convenio especificado. Este Plan de Salud contempla mayor cobertura de
atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en cualquiera de los prestadores de la Red VENTISQUEROS mas abajo detallados y de acuerdo al nivel de
hotelería señalado. Se excluye reembolso. Se excluye de la cobertura preferente la hospitalización en suite o departamento.
1.c) La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la
atención.
1.d) El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización.
Habitación Doble: Hospital Clínico Universidad Mayor de Temuco, Clínica Puerto Montt, Clínica Los Andes(Puerto Montt), Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Alemana Valdivia,
Clínica Magallanes, Clínica Indisa, Clínica Alemana de Osorno, Clínica Los Andes de Los Angeles.
1.i) La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología.
5.a) El Arancel o catálogo valorizado de prestaciones se reajustará el primero de marzo de cada año hasta en un 100% de la variación experimentada por el Índice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1º de Enero y 31 de Diciembre del año anterior, con un mínimo de 1% de la referida variación. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho índice, se sustituirá por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aquél. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligación de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre elección, desde el momento de su incorporación, y otorgar, como mínimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2.a) Box ambulatorio corresponde a cama, sillón, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnósticos o terapéuticos, que se utilice por menos de 4 horas.
4.b) Para el pago de la cotización : Si el precio está expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del
mes anterior en que se devenga la remuneración.
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
2.c) Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
4.- Valor de conversión de la unidad de fomento a utilizar
4.a) Para las bonificaciones : Si los topes están expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversión que se utilizará corresponderá al que dicha unidad tenga el último día del mes
anterior al de la respectiva bonificación.
1.j) Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de
intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más.
1.l) Podrán acceder a las prestaciones PAD Dentales sólo los beneficiarios, niños y jóvenes, entre 12 y 17 años, 11 meses y 29 días, que presenten caries de una o mas piezas dentales.
1.k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; (**) Solo Médicos Staff de los Prestadores.
2.b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta
Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del
afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del
afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud.
2.d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplásicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cáncer, pudiendo ser de síntesis química o biotecnológica.
2.e) Se entiende por Cirugía Bariátrica o de Obesidad al By pass gástrico y/o Manga gástrica. Se entiende por cirugía Metabólica al By pass Gástrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
La exclusión de cobertura preferente, sobre la cirugía Bariátrica y cirugía Lasik, corresponden al evento completo.
3.- Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
3VTPSE1915
Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y características de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
1.e) El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada.
1.f) Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil.
1.g) Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación medica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior
con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia.
1.h) Con indicación médica justificada.