FUN Nº: PRESTACIONES HOSPITALIZADAS% Bonif.% Bonif. Valor RealValor Real 0.51UF0.51UF 3.12VA3.12VA 1.51VA1.51VA 1.51VA1.51VA3.77UF 5.41UF 12.32UF 2.71UF 5.41VA 3.97VA 1.40VA 1.54VA 1.43VA 1.43VA 36.00UF 14.50UF 1.35UF1.35UF13.50UF Medicamentos en Hospitalización Psiquiátrica (f)9.00UF9.00UF 5.40VA5.40VA 5.41VA5.41VA13.53UF 0.52UF 0.61UF 0.61UF Honorarios Médicos Ambulatorios(j)3.12VA Box ambulatorio(j)5.41VA Derecho de Pabellón(ij)3.34VA Procedimientos(d)1.21VA Laboratorio1.07VA Histopatología1.18VA Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía)1.10VA RNM - Resonancia Nuclear Magnética1.19VA 1.51VA3.77UF 0.93UF 0.52UF 2.60VA 2.60VA2.60UF Atención integral de enfermería y nutricionista (m)1.21VA 2.69VA3.49UF 1.58VA0.63UF 1.90VA 2.82VA 13.92UF41.75UF Cobertura Internacional 30 días Fono CruzBlanca 600 818 0000www.cruzblanca.cl PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE : "Parto - Cesárea - Aborto - Embarazo ectópico - hospitalización por diagnóstico de amenaza de parto prematuro o aborto" "Durante la vigencia del presente plan, la isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste(a) deberá suscribir con este sólo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso, no se encuentra embarazada. El (la ) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud: i) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efectuarse los ajustes que correspondan en relación a los restantes beneficios del nuevo plan. ii) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrán realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan." Kinesiterapia Histopatología OTROS (Restricciones) (a.1) 80 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO 80 Consulta Psiquiatría Materiales Clínicos e Insumos(l) Consulta Psicología - Psicología Ambulatoria UF Consulta Oftalmológica Fonoaudiología OTRAS PRESTACIONES (a.1) 2.60 Drogas Citotóxicas Administradas en Ciclos de Quimioterapia TIEMPOS DE ESPERA Prótesis y Ortesis Psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, atención dental, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos de Infertilidad,tratamientoscondrogasbiológicas, cirugía bariátrica o de obesidad, PET - CT. CODIGO DE PLAN: Día Cama Otros Derecho de Pabellón Día Cama Especialidades Día Cama Sala Cuna-Fototerapia Kinesiterapia TIPO DE PLAN: Procedimientos Diagnósticos o Terapéuticos(d) Visita Médico Tratante ó Visita Interconsultor(c) (Habitación Doble ó Individual) Sin Tope Prestadores Red Ventisqueros Psiquiatría Ambulatoria Día Cama Psiquiatría(e) Óptica(h) ESPECIALVENTISQUEROS PLUS 22003VTPSE2212NOMBRE: UF - Veces Arancel Medicamentos en hospitalización(l) UTI-UCI Laboratorio RNM - Resonancia Nuclear Magnética Imagenología (Rayos; Scanner; Ecotomografía) Tope Año/Benef/UFTope Bonificación INDIVIDUAL Tope Bonificación b)LIBRE ELECCION (n) Día Cama Clínica de Recuperación Traslados(i) Prestaciones Psiquiátricas Hospitalizadas(e) Consulta Urgencia(g) 13.50 Honorarios Médicos Quirúrgicos UF UF - Veces Arancel PRESTACIONES AMBULATORIAS Consulta Médica Medicamentos Ambulatorios(k) Exámenes Atenciones de Urgencia 10 días PRESTACIONES AMBULATORIAS HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA Intervenciones quirúrgicas Sin Tope Sin Tope Sin Tope Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección Sólo cobertura Libre Elección RED VENTISQUEROS La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección, sin que sean aplicables las coberturas preferentes y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pagoque se presenten en idiomas extranjeros distintos del inglés, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. a) RED VENTISQUEROS 100 Sin Tope 100 Sin Tope9090 PRESTADORES DERIVADOS (a.2)
HombreMujerHombreMujer 0 a menos de 21.801.801.801.80 2 a menos de 50.950.800.800.77 5 a menos de 100.750.550.630.55 10 a menos de 150.650.550.550.55 15 a menos de 200.600.700.550.60 20 a menos de 250.701.550.680.92 25 a menos de 300.802.150.681.50 30 a menos de 351.003.301.001.80 35 a menos de 401.103.051.101.65 40 a menos de 451.302.401.301.55 45 a menos de 501.452.451.451.60 50 a menos de 551.752.701.751.90 55 a menos de 602.403.202.402.10 60 a menos de 653.103.503.102.50 65 a menos de 704.303.704.303.00 70 a menos de 754.503.804.503.25 75 a menos de 805.504.505.504.50 80 y mas5.504.905.504.50 Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.Firma Contratante Nombre :Nombre : PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO: La Cobertura restringida de Parto Cesárea y Aborto corresponden a las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, hospitalizaciones por complicaciones del embarazo) cuya cobertura corresponderá a un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud Complementario para la libre elección, se excluye de la cobertura preferente. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no será aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artículo 33 letra f) de la Ley Nº18.933. m)Para obtenerla cobertura definida para la atención integral de enfermería y nutricionista, ésta debe ser indicada por medico tratante especialista en Medicina Interna o nutrición, mediante orden medica, y sólo destinadas a pacientes , para casos de Nutricionista:pacientes entre 6 y 35 años con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal(I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes), para casos de Enfermería:para mayores de 55 años portadores de patologías crónicas, en centros de Enfermería del Adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias. Tope General porNombre ArancelUnidad g)Cobertura consulta de urgencia, sólo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hábil o inhábil. TABLA DE FACTORES SEXO EDAD Nº 537 h)Para obtener la cobertura de Lentes Ópticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigirá receta con la indicación médica respectiva,a cada beneficiario que solicite bonificación. Lo anterior con la sola excepción del reembolso de lentes de presbicia. n)Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos máximo usuario año son únicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre elección y por la oferta Preferente. El valor indicado rige para cada beneficiario por año de vigencia de beneficios. La bonificación corresponde a la diferencia entre el precio de la prestación menos el copago del afiliado. Cuando la suma de la bonificación en un año sea igual al tope, solo se bonificará el 25% de los establecido en el plan de salud, determinándose de esta forma el nuevo copago del afiliado, con exclusión de las coberturas que explicitan un tope por evento o mensual en el plan de salud. f)El tope de medicamentos en hospitalización Psiquiátrica es por evento y está incluido en el tope anual de Psiquiatría hospitalizada. Prestadores Red Ventisqueros : d)La línea de cobertura "procedimientos" (diagnósticos y/o terapéuticos) es aplicable exclusivamente para la bonificación de los honorarios del profesional o la institución que realiza la atención. Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Magallanes, Clínica Puerto Montt, Clinica Indisa, Hospital Clínico Universidad Mayor de Temuco. Clínica Alemana Osorno, Clínica Alemana Temuco; Clínica Alemana Puerto Varas, Clínica Magallanes, Clínica Puerto Montt, Clínica Los Andes (Puerto Montt), Hospital Clinico Universidad Mayor, Clinica Indisa. c)Se bonificará visita interconsultor sólo con indicación del médico tratante. Pieza Doble: a.1)Estas prestaciones se exceptúan de la cobertura preferencial, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección. l)“Eltope definido para la cobertura de Medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario. Se entiende por Evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientraspermanece internado en un centro asistencial (público oprivado),o bajo el régimen de hospitalización domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir lasatenciones en uno o más establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional médico. La fecha de alta o término de la hospitalización marca el término del evento. ” El arancel de prestaciones podrá ser reajustado y/o modificado dentro del mes de enero de cada año, y los cambios entrarán en vigencia a contar del primer día de marzosiguiente.Sinperjuiciodeloanterior,laIsapreestáfacultadapara incorporarnuevasprestacionesalarancelenlaoportunidadqueestime conveniente, las que entrarán en vigencia al mes siguiente de su incorporación. UF Edad (Años)ContratanteCargas Precio Base Plan de Salud Complementario en UF UF 3500Isapre Cruz Blanca -20 (El precio se pagará en pesos. Para su cálculo se considera el valor de la UF del último día del mes al que corresponde devengar la cotización.) Precio Total Plan de Salud Complementario en UF e)El tope anual indicado para psiquiatría hospitalizada incluye cualquier otra prestación de la especialidad que se otorgue durante la hospitalización. b)El presente Plan de Salud contempla mayor porcentaje de cobertura para todas las prestaciones que se realicen en las regiones distintas de la Región Metropolitana, con la salvedad del Prestador Clínica Indisa, cuyas prestaciones estarán afectas a la modalidad de cobertura Libre Elección Regional. La cobertura Internacional se rige por los porcentajes de bonificación y topes de la Libre Elección Nacional y está afecta a un tope anual por beneficiario de UF1000. Para obtener la cobertura, el beneficiario deberá ceñirse a lo señalado en la letra b) del artículo 10° de las Condiciones generales del Contrato de Salud Previsional. En caso de documentos y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingles, deberán entregarse traducidos para proceder a su liquidación. k)La cobertura por este concepto corresponde sólo en atención de urgencia, cirugía ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatología. Las garantías Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastróficas CAEC se otorgará solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen parte de la Red de la Isapre. i)Con indicación médica justificada. j)Las prestaciones ambulatorias de box, derecho de pabellón y honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios tendrán una cobertura equivalente a la atención hospitalizada sólo tratándose de intervenciones quirúrgicas que se encuentren asociadas a un pabellón 5 ó superior, a uso de anestesia general, o a la utilización de un box ambulatorio por 4 horas o más Pieza Individual: NOMBRE :3VTPSE2212 NOTAS EXPLICATIVAS a) El presente Plan de Salud contempla mayor cobertura de atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención,en cualquiera de los prestadores de la RED VENTISQUEROS más abajo detallados, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado.Se excluye reembolso. ESPECIALVENTISQUEROS PLUS 2200 Huella Dactilar Contratante CODIGO DE PLAN: