PreferenteCódigo 7051
7051
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$127.414/mes
NOMBRE 7051
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 70% 0,45
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 70% 0,45
1.3 OFTALMOLOGICA 70% 0,45
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.6 DOMICILIO 70% 0,45
2.1 EXAMENES LABORATORIO 60% 1,18 60% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 60% 1,00
2.3 SCANNER 70% 1,40
2.5 REHABILITACION 60% 1,00 10,00 U.F.
2.6 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 60% 1,06
2.7 PABELLON AMBULATORIO 100% 1,20
3.1 DIA CAMA (VER NOTA 9.6) 100% 1,40 80% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 DIA OBSERVACIÓN 100% 0,70
3.3 DIA CAMA PSIQUIATRÍA 100% 0,70
3.4 DIA SALA CUNA 100% 0,65
3.5 DIA FOTOTERAPIA 100% 1,20
3.6 U.C.I. NEONATAL 100% 0,95
3.7 U.C.I. PEDIÁTRICA 100% 1,50
3.8 U.C.I. INTERMEDIA 100% 1,50
3.9 U.T.I. U.C.I. 100% 3,00
3.10 PABELLON 100% 1,20
3.11 MEDICAMENTOS 70% 15,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 70% 10,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS 100% 1,20
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 70% 11,00 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS 70% 0,60 U.F.
6.3 TRASLADOS 70% 0,63 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 70% 0,45 70% SIN TOPE
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 70% 0,45 70% SIN TOPE
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El ítem 4 se refiere a las prestaciones del ítem 2 en hospitalización, con los topes de bonificación allí señalados, con excepción del punto 2.6. En Clínica Antofagasta procede oferta preferente del ítem 2.
9.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
9.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile.Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.4 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.6 La oferta preferente del punto 3,1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta Sector Antofagasta, Sector Central y /o Sector Baquedano.
9.7 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cebertura del punto 2.4.
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
PREFERENCIAL RG2 - 22 (2) CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
LIBRE ELECCION
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
TOPES DE
BONIFICACION
OFERTA PREFERENTE
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O CENTRO
MÉDICO NORTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
1. CONSULTA
PRESTACIONES
C. ANTOFAG., C. BAQUED.
ó CTO. MEDICO NORTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQUEDANO
S. ANTOFAGASTA
ó S. CENTRAL
ó S. BAQUEDANO
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.1)
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA. EN ANTOFAGASTA (VER NOTA 9.7)
CLINICA ANTOFAGASTA
HOSP. REG.
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (VER NOTA 9.3)
ANTOFAGASTA
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
10. PRECIO DEL PLAN PESOS
12. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
11. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 70% 0,45
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 70% 0,45
1.3 OFTALMOLOGICA 70% 0,45
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.6 DOMICILIO 70% 0,45
2.1 EXAMENES LABORATORIO 60% 1,18 60% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 60% 1,00
2.3 SCANNER 70% 1,40
2.5 REHABILITACION 60% 1,00 10,00 U.F.
2.6 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 60% 1,06
2.7 PABELLON AMBULATORIO 100% 1,20
3.1 DIA CAMA (VER NOTA 9.6) 100% 1,40 80% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 DIA OBSERVACIÓN 100% 0,70
3.3 DIA CAMA PSIQUIATRÍA 100% 0,70
3.4 DIA SALA CUNA 100% 0,65
3.5 DIA FOTOTERAPIA 100% 1,20
3.6 U.C.I. NEONATAL 100% 0,95
3.7 U.C.I. PEDIÁTRICA 100% 1,50
3.8 U.C.I. INTERMEDIA 100% 1,50
3.9 U.T.I. U.C.I. 100% 3,00
3.10 PABELLON 100% 1,20
3.11 MEDICAMENTOS 70% 15,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 70% 10,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS 100% 1,20
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 70% 11,00 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS 70% 0,60 U.F.
6.3 TRASLADOS 70% 0,63 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 70% 0,45 70% SIN TOPE
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 70% 0,45 70% SIN TOPE
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El ítem 4 se refiere a las prestaciones del ítem 2 en hospitalización, con los topes de bonificación allí señalados, con excepción del punto 2.6. En Clínica Antofagasta procede oferta preferente del ítem 2.
9.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
9.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile.Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.4 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.6 La oferta preferente del punto 3,1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta Sector Antofagasta, Sector Central y /o Sector Baquedano.
9.7 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cebertura del punto 2.4.
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
PREFERENCIAL RG2 - 22 (2) CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
LIBRE ELECCION
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
TOPES DE
BONIFICACION
OFERTA PREFERENTE
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O CENTRO
MÉDICO NORTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
1. CONSULTA
PRESTACIONES
C. ANTOFAG., C. BAQUED.
ó CTO. MEDICO NORTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQUEDANO
S. ANTOFAGASTA
ó S. CENTRAL
ó S. BAQUEDANO
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.1)
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA. EN ANTOFAGASTA (VER NOTA 9.7)
CLINICA ANTOFAGASTA
HOSP. REG.
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (VER NOTA 9.3)
ANTOFAGASTA
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
10. PRECIO DEL PLAN PESOS
12. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
11. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________