PreferenteCódigo 7104
7104
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$297.987/mes
NOMBRE 7104
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 90% 2,40
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 90% 2,40
1.3 OFTALMOLOGICA 90% 2,40
1.4 PSIQUIATRICA 90% 2,40 17,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 2,40 17,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 90% 2,40
2.1 EXAMENES LABORATORIO 90% 6,30 90% SIN TOPE 100% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 8.8) 90% 4,30 90% SIN TOPE 100% SIN TOPE
2.3 SCANNER 90% 9,50 90% SIN TOPE
2.4 REHABILITACION 90% 9,40 34,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 90% 5,20
2.6 PABELLON AMBULATORIO 100% 8,00
3.1 DIA CAMA (NOTA 8.3) 100% 13,50 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 SALA CUNA 100% 7,70 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.3 INCUBADORA 100% 10,80 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 20,00
3.5 PABELLON 100% 8,00
3.6 MEDICAM. Y MATERIALES QUIRURGICOS 85% 90,00
3.7 OTRAS PRESTACIONES 90%
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 85% 41,00 U.F.
4. HONORARIOS MEDICOS
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 6,00
4.2 MATRONA 100% 6,00
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 85% 41,00 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS 85% 3,40 U.F.
5.3 TRASLADO 85% 2,20 U.F.
6. ATENCION DE URGENCIA
6.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 90% 2,40 100% SIN TOPE
6.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 90% 2,40 100% SIN TOPE
7. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F, se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones objeto
de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.2 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.3 La oferta preferente del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta y Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta Sector Central y/o
Baquedano.
8.4 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
8.5 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.6 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.6. En Clínica Antofagasta procede oferta preferente del ítem 2.
8.7 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.4.
8.8 En la oferta preferente el ítem 2.2, sólo se aplica en Clínica Antofagasta y Clínica Baquedano.
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
9. PRECIO DEL PLAN PESOS
11. Tope general anual por beneficiario : 3.000 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la
Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.5)
CLINICA ANTOFAGASTA
HOSP. REGIONAL
ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA
ó SECTOR CENTRAL
ó SECTOR BAQUEDANO
Con los Topes del ítem2 (Nota 8.6)
HOSP. REG. ANTOFAG.
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQUEDANO
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O CENTRO
MÉDICO NORTE
C. ANTOFAG. ó C.
ó CTO.MEDICO NORTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
1. CONSULTA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
ADAN II - B (2) CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 90% 2,40
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 90% 2,40
1.3 OFTALMOLOGICA 90% 2,40
1.4 PSIQUIATRICA 90% 2,40 17,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 2,40 17,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 90% 2,40
2.1 EXAMENES LABORATORIO 90% 6,30 90% SIN TOPE 100% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 8.8) 90% 4,30 90% SIN TOPE 100% SIN TOPE
2.3 SCANNER 90% 9,50 90% SIN TOPE
2.4 REHABILITACION 90% 9,40 34,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 90% 5,20
2.6 PABELLON AMBULATORIO 100% 8,00
3.1 DIA CAMA (NOTA 8.3) 100% 13,50 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 SALA CUNA 100% 7,70 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.3 INCUBADORA 100% 10,80 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 20,00
3.5 PABELLON 100% 8,00
3.6 MEDICAM. Y MATERIALES QUIRURGICOS 85% 90,00
3.7 OTRAS PRESTACIONES 90%
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 85% 41,00 U.F.
4. HONORARIOS MEDICOS
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 6,00
4.2 MATRONA 100% 6,00
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 85% 41,00 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS 85% 3,40 U.F.
5.3 TRASLADO 85% 2,20 U.F.
6. ATENCION DE URGENCIA
6.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 90% 2,40 100% SIN TOPE
6.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 90% 2,40 100% SIN TOPE
7. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F, se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones objeto
de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.2 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.3 La oferta preferente del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta y Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta Sector Central y/o
Baquedano.
8.4 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
8.5 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.6 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.6. En Clínica Antofagasta procede oferta preferente del ítem 2.
8.7 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.4.
8.8 En la oferta preferente el ítem 2.2, sólo se aplica en Clínica Antofagasta y Clínica Baquedano.
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
9. PRECIO DEL PLAN PESOS
11. Tope general anual por beneficiario : 3.000 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la
Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.5)
CLINICA ANTOFAGASTA
HOSP. REGIONAL
ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA
ó SECTOR CENTRAL
ó SECTOR BAQUEDANO
Con los Topes del ítem2 (Nota 8.6)
HOSP. REG. ANTOFAG.
3. HOSPITALIZACION CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQUEDANO
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O CENTRO
MÉDICO NORTE
C. ANTOFAG. ó C.
ó CTO.MEDICO NORTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
1. CONSULTA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
ADAN II - B (2) CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________