PreferenteCódigo 7169
7169
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$203.235/mes
NOMBRE 7169
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. Veces A+N
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,50
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,50
1.3 OFTALMOLÓGICA 80% 0,50
1.4 PSIQUIATRICA 80% 0,50 4,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,50 4,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,50
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 1,50 70% SIN TOPE HOSPITAL
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 8.8) 80% 1,30 70% SIN TOPE REGIONAL DE
2.3 SCANNER 80% 2,20 70% SIN TOPE ANTOFAGASTA
2.4 REHABILITACION (NOTA 8.7) 80% 2,20 7,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 1,50
2.6 PABELLON AMBULATORIO 100% 2,20
HOSPITALARIO
3.1 DIA CAMA (NOTA 8.3) 100% 4,60 161,00 U.F. 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE S. ANTOFAGASTA,
3.2 SALA CUNA 100% 3,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE S. CENTRAL
3.3 INCUBADORA 100% 3,90 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE ó S. BAQUEDANO
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 8,50
3.5 PABELLON 100% 2,20
3.6 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS 80% 27,50
3.7 OTRAS PRESTACIONES 80%
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 23,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 2,00
4.2 MATRONA 100% 2,00
5. OTRAS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 23,00 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 8.4) 80% 1,00 U.F.
5.3 TRASLADOS 80% 1,25 U.F.
6.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,50 70% SIN TOPE
6.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,50 70% SIN TOPE
7. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F, se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.2 Los topes máximos de bonificación por año de contrato, por beneficario, son aplicables sólo en la libre elección.
8.3 La oferta preferente del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta y Habitación Individual Stándard en
Clínica Antofagasta Sector Central y/o Sector Baquedano.
8.4 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
8.5 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.6 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.6. En Clínica Antofagasta procede oferta preferente del ítem 2.
8.7 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.4.
8.8 En la oferta preferente el ítem 2.2 sólo se aplica en Clínica Baquedano.
9. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Cruz Blanca Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
13. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A + N
ANTOFAGASTA
UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
Sin días de espera en Consultas de Urgencias, Exámenes: 7 días, Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
PESOS
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
Con los Topes del ítem 2 (ver nota 8.6)
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (VER NOTA 8.5)
6. ATENCION DE URGENCIA CLINICA ANTOFAGASTA
HOSPITAL REGIONAL
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SEC CENTRAL Y/O
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CENTRO MÉDICO BAQUEDANO
Y/O CENTRO MÉDICO NORTE
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE BONIFICACION MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PROFESIONAL E (2) CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. Veces A+N
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,50
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,50
1.3 OFTALMOLÓGICA 80% 0,50
1.4 PSIQUIATRICA 80% 0,50 4,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,50 4,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,50
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 1,50 70% SIN TOPE HOSPITAL
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 8.8) 80% 1,30 70% SIN TOPE REGIONAL DE
2.3 SCANNER 80% 2,20 70% SIN TOPE ANTOFAGASTA
2.4 REHABILITACION (NOTA 8.7) 80% 2,20 7,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 1,50
2.6 PABELLON AMBULATORIO 100% 2,20
HOSPITALARIO
3.1 DIA CAMA (NOTA 8.3) 100% 4,60 161,00 U.F. 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE S. ANTOFAGASTA,
3.2 SALA CUNA 100% 3,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE S. CENTRAL
3.3 INCUBADORA 100% 3,90 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE ó S. BAQUEDANO
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 8,50
3.5 PABELLON 100% 2,20
3.6 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS 80% 27,50
3.7 OTRAS PRESTACIONES 80%
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 23,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 2,00
4.2 MATRONA 100% 2,00
5. OTRAS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 23,00 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 8.4) 80% 1,00 U.F.
5.3 TRASLADOS 80% 1,25 U.F.
6.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,50 70% SIN TOPE
6.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,50 70% SIN TOPE
7. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F, se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.2 Los topes máximos de bonificación por año de contrato, por beneficario, son aplicables sólo en la libre elección.
8.3 La oferta preferente del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta y Habitación Individual Stándard en
Clínica Antofagasta Sector Central y/o Sector Baquedano.
8.4 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
8.5 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.6 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.6. En Clínica Antofagasta procede oferta preferente del ítem 2.
8.7 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.4.
8.8 En la oferta preferente el ítem 2.2 sólo se aplica en Clínica Baquedano.
9. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Cruz Blanca Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
13. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A + N
ANTOFAGASTA
UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
Sin días de espera en Consultas de Urgencias, Exámenes: 7 días, Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
PESOS
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
Con los Topes del ítem 2 (ver nota 8.6)
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (VER NOTA 8.5)
6. ATENCION DE URGENCIA CLINICA ANTOFAGASTA
HOSPITAL REGIONAL
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA
SECTOR ANTOFAGASTA SEC CENTRAL Y/O
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CENTRO MÉDICO BAQUEDANO
Y/O CENTRO MÉDICO NORTE
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE BONIFICACION MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PROFESIONAL E (2) CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________