Preferente
7267
7267
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE 7267
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. VECES A+N
1. AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,90
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,90
1.3 OFTALMOLÓGICA 80% 1,00
1.4 PSIQUIATRICA 50% 1,00 10,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 1,00 10,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 1,20
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 2,40 80% SIN TOPE 90% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.8) 80% 2,40 80% SIN TOPE 90% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 4,00 80% SIN TOPE
2.4 REHABILITACION 80% 2,50 25,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,50
2.6 PABELLON AMBULATORIO 100% 4,00
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.3) 100% 6,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 DIA OBSERVACIÓN 100% 2,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE S. ANTOFAGASTA,
3.3 DIA CAMA PSIQUIATRÍA 100% 2,00 S. CENTRAL
3.4 DIA SALA CUNA 100% 2,40 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE ó S. BAQUEDANO
3.5 DIA FOTOTERAPIA 100% 4,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.6 U.T.I. U.C.I. NEONATAL 100% 2,60 100% SIN TOPE HOSPITAL
3.7 U.T.I. U.C.I. PEDIÁTRICA 100% 5,00 100% SIN TOPE REGIONAL
3.8 U.T.I. U.C.I. INTERMEDIA 100% 5,00 100% SIN TOPE DE
3.9 U.T.I. U.C.I. 100% 10,00 100% SIN TOPE ANTOFAGASTA
3.10 PABELLON 100% 4,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.11 MEDICAMENTOS 100% 50,00
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 20,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS 100% 2,80
6. OTROS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 20,00 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 9.4) 80% 2,50 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 1,50 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,90 80% SIN TOPE
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,90 80% SIN TOPE
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F, se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.2 Los topes máximos de bonificación por año de contrato, por beneficario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.3 La oferta preferente del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta, Sector Central y/o Sector Baquedano.
9.4 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
9.5 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.6 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.6. En Clínica Antofagasta procede oferta preferente del ítem 2.
9.7 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.4.
9.8 En la oferta preferente el ítem 2.2 sólo se aplica en Clínica Antofagasta y Clínica Baquedano.
10. PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne
que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efecturase los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrá realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
11. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
7. ATENCION DE URGENCIA CLINICA ANTOFAGASTA
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.6)
13. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
OFERTA PREFERENTE
CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O
CENTRO MEDICO NORTE
2. OTRAS PRESTACIONES
3. HOSPITALIZACION
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
PESOS
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
ANTOFAGASTA
CLINICA ANTOFAGASTA
CLINICA ANTOFAGASTA SECT CENT Y/O BAQUEDANO
HOSPITAL REGIONAL
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA. EN ANTOFAGASTA (NOTA 9.7)
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.5)
BAQ ó CTO MED. NORTE
HOSP REG ANTOFAGASTA
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
CL ANTOFAGASTA, CTO MED.
X N° F.U.N.
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PLATINUM - VIII (2) CODIGO
FECHA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. VECES A+N
1. AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,90
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,90
1.3 OFTALMOLÓGICA 80% 1,00
1.4 PSIQUIATRICA 50% 1,00 10,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 1,00 10,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 1,20
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 2,40 80% SIN TOPE 90% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.8) 80% 2,40 80% SIN TOPE 90% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 4,00 80% SIN TOPE
2.4 REHABILITACION 80% 2,50 25,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,50
2.6 PABELLON AMBULATORIO 100% 4,00
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.3) 100% 6,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 DIA OBSERVACIÓN 100% 2,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE S. ANTOFAGASTA,
3.3 DIA CAMA PSIQUIATRÍA 100% 2,00 S. CENTRAL
3.4 DIA SALA CUNA 100% 2,40 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE ó S. BAQUEDANO
3.5 DIA FOTOTERAPIA 100% 4,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.6 U.T.I. U.C.I. NEONATAL 100% 2,60 100% SIN TOPE HOSPITAL
3.7 U.T.I. U.C.I. PEDIÁTRICA 100% 5,00 100% SIN TOPE REGIONAL
3.8 U.T.I. U.C.I. INTERMEDIA 100% 5,00 100% SIN TOPE DE
3.9 U.T.I. U.C.I. 100% 10,00 100% SIN TOPE ANTOFAGASTA
3.10 PABELLON 100% 4,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.11 MEDICAMENTOS 100% 50,00
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 20,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS 100% 2,80
6. OTROS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 20,00 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS (NOTA 9.4) 80% 2,50 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 1,50 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 80% 0,90 80% SIN TOPE
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 80% 0,90 80% SIN TOPE
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F, se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
9.2 Los topes máximos de bonificación por año de contrato, por beneficario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.3 La oferta preferente del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta, Sector Antofagasta, Sector Central y/o Sector Baquedano.
9.4 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
9.5 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.6 El punto 3.7 se refiere a las prestaciones del item 2 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 2.6. En Clínica Antofagasta procede oferta preferente del ítem 2.
9.7 Cobertura kinesiologica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.4.
9.8 En la oferta preferente el ítem 2.2 sólo se aplica en Clínica Antofagasta y Clínica Baquedano.
10. PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO O CESÁREA
Durante la vigencia del presente plan, la Isapre estará obligada a aceptar el cambio que el (la) cotizante le solicite, a condición que en la Declaración de Embarazo que éste (a) deberá suscribir con este solo objeto, se consigne
que la cotizante o beneficiaria, según sea el caso no se encuentra embarazada.
El (la) cotizante tendrá derecho a optar, al menos, entre los siguientes planes de salud:
a) Un plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquél que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrán efecturase los ajustes que correspondan en relación a los
restantes beneficios del nuevo plan.
b) Un plan de salud que mantenga los beneficios del plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrá realizarse los ajustes pertinentes en relación al precio del nuevo plan.
11. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
7. ATENCION DE URGENCIA CLINICA ANTOFAGASTA
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 (NOTA 9.6)
13. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
OFERTA PREFERENTE
CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O
CENTRO MEDICO NORTE
2. OTRAS PRESTACIONES
3. HOSPITALIZACION
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
PESOS
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
ANTOFAGASTA
CLINICA ANTOFAGASTA
CLINICA ANTOFAGASTA SECT CENT Y/O BAQUEDANO
HOSPITAL REGIONAL
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA. EN ANTOFAGASTA (NOTA 9.7)
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.5)
BAQ ó CTO MED. NORTE
HOSP REG ANTOFAGASTA
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
CL ANTOFAGASTA, CTO MED.
X N° F.U.N.
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PLATINUM - VIII (2) CODIGO
FECHA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________