Preferente
7802
7802
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE 7802
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A + N 2
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 75% 1,00
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 75% 1,00
1.3 OFTALMOLOGICA 75% 1,00
1.4 PSIQUIATRICA 75% 1,00 10,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 75% 1,00 10,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 75% 1,00
2.1 EXAMENES LABORATORIO (NOTA 9.7) 75% 2,40 80% SIN TOPE 90% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.7) 75% 2,40 80% SIN TOPE
2.3 SCANNER 75% 3,60
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 75% 3,60
2.5 FONOAUDIOLOGÍA 75% 2,40 24,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGÍA 75% 2,40 24,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 75% 2,40
2.8 PABELLON AMBULATORIO 75% 2,40
HOSPITALARIO
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.6) 100% 3,30 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 3,30 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE C. ANTOFAGASTA
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 3,30 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE ó C. IQUIQUE
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 2,00
3.5 DIA SALA CUNA 100% 3,30 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.6 DIA INCUBADORA 100% 3,30 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE C. ANTOFAGASTA
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 11,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE ó C. IQUIQUE
3.8 PABELLON 100% 4,40 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.9 MEDICAMENTOS 100% 44,00
3.10 INSUMOS 100% 22,00
3.11 MATERIALES QUIRURGICOS 100% 22,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 24,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 100% 4,40
5.2 MATRONA 100% 4,40
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 17,00 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.3) 80% 2,42 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 2,60 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA 75% 1,00
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y órdenes de atención respectivas.
9.2 Con excepción del punto 2.8, el ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados.
9.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos .
9.4 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.6 La oferta preferente se aplica sobre valor factura.En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Clínica Antofagasta y Habitación Individual estándar en Clínica Iquique.
9.7 En la oferta preferente Soc. Servicio Médico Costanera, se refiere a exámes de laboratorio y Radiología Padilla Rodriguez se refiere a imagenología
11. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
13. Tope general anual por beneficiario : 3.500 U.F.
PESOS
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A + N 2 UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
7. ATENCION DE URGENCIA
Consultas médicas y Consultas de Urgencias: sin tiempos de espera; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 ( NOTA 9.2 )
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.4)
SOC. MED. COSTANERA,
RAD. PADILLA óLAB. C. ELMOLAB.
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA IQUIQUE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
2. OTRAS PRESTACIONES SOC. SERVICIO MEDICO COSTANERA
RADIOLOGIA PADILLA RODRIGUEZ
LABORATORIO ELMOLAB
LIMITADA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
IRIS PLUS (2) CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A + N 2
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 75% 1,00
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 75% 1,00
1.3 OFTALMOLOGICA 75% 1,00
1.4 PSIQUIATRICA 75% 1,00 10,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 75% 1,00 10,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 75% 1,00
2.1 EXAMENES LABORATORIO (NOTA 9.7) 75% 2,40 80% SIN TOPE 90% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.7) 75% 2,40 80% SIN TOPE
2.3 SCANNER 75% 3,60
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 75% 3,60
2.5 FONOAUDIOLOGÍA 75% 2,40 24,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGÍA 75% 2,40 24,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 75% 2,40
2.8 PABELLON AMBULATORIO 75% 2,40
HOSPITALARIO
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.6) 100% 3,30 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 3,30 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE C. ANTOFAGASTA
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 3,30 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE ó C. IQUIQUE
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 2,00
3.5 DIA SALA CUNA 100% 3,30 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE SEGÚN SEA
3.6 DIA INCUBADORA 100% 3,30 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE C. ANTOFAGASTA
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 11,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE ó C. IQUIQUE
3.8 PABELLON 100% 4,40 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.9 MEDICAMENTOS 100% 44,00
3.10 INSUMOS 100% 22,00
3.11 MATERIALES QUIRURGICOS 100% 22,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 24,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 100% 4,40
5.2 MATRONA 100% 4,40
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 17,00 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.3) 80% 2,42 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 2,60 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA 75% 1,00
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y órdenes de atención respectivas.
9.2 Con excepción del punto 2.8, el ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados.
9.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos .
9.4 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.6 La oferta preferente se aplica sobre valor factura.En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Doble en Clínica Antofagasta y Habitación Individual estándar en Clínica Iquique.
9.7 En la oferta preferente Soc. Servicio Médico Costanera, se refiere a exámes de laboratorio y Radiología Padilla Rodriguez se refiere a imagenología
11. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
13. Tope general anual por beneficiario : 3.500 U.F.
PESOS
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A + N 2 UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
7. ATENCION DE URGENCIA
Consultas médicas y Consultas de Urgencias: sin tiempos de espera; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 ( NOTA 9.2 )
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.4)
SOC. MED. COSTANERA,
RAD. PADILLA óLAB. C. ELMOLAB.
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA IQUIQUE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
2. OTRAS PRESTACIONES SOC. SERVICIO MEDICO COSTANERA
RADIOLOGIA PADILLA RODRIGUEZ
LABORATORIO ELMOLAB
LIMITADA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
IRIS PLUS (2) CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________