PreferenteCódigo 8702
8702
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$165.750/mes
NOMBRE 8702
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A + N 2
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,50
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,50
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 0,50
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,50 5,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,50 5,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,50
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 1,70 75% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.8) 80% 1,70 75% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 2,00 75% SIN TOPE
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 2,00
2.5 FONOAUDIOLOGÍA 80% 1,70 17,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGÍA (NOTA 9.5) 80% 1,70 17,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 1,70
2.8 PABELLON AMBULATORIO 80% 1,70
HOSPITALARIO
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.7) 100% 8,00 100% SIN TOPE HOSPITAL
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 2,00 100% SIN TOPE REGIONAL DE
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 2,00 100% SIN TOPE ANTOFAGASTA
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 2,00
3.5 DIA SALA CUNA 100% 3,20 100% SIN TOPE HOSPITAL
3.6 DIA INCUBADORA 100% 4,30 100% SIN TOPE REGIONAL DE
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 15,00 100% SIN TOPE ANTOFAGASTA
3.8 PABELLON 100% 4,00 100% SIN TOPE
3.9 MEDICAMENTOS 100% 50,00
3.10 INSUMOS 100% 15,00
3.11 MATERIALES QUIRURGICOS 100% 15,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 20,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100% 100% SIN TOPE
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 100% 4,00
5.2 MATRONA 100% 4,00
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 23,00 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.3) 80% 2,00 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 2,00 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA 80% 0,50
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y órdenes de atención respectivas.
9.2 Con excepción del punto 2.8, el ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados. En Clínica Antofagasta, procede lo indicado en el ítem 4.
9.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos .
9.4 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.5 Cobertura kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.6.
9.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.7 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta.
9.8 En la oferta preferente el ítem 2.2 sólo se aplica en Clínica Antofagasta y Clínica Baquedano.
PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
PESOS
11. Tope general anual por beneficiario : 3.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N 2 UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA, MEJILLONES Y MARIA ELENA (NOTA 9.5)
Consultas médicas y Consultas de Urgencias: sin tiempos de espera; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.4)
7. ATENCION DE URGENCIA (Se otorgará sólo en Libre Elección)
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 ( NOTA 9.2 ) HOSP REG ANTOFAGASTA
CL ANTOFAGASTA, CTO MED.
BAQ ó CTO MED. NORTE
HOSP REG ANTOFAGASTA
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O
CENTRO MEDICO NORTE
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
ANTA - PACAY PLUS FAMILIAR (2) CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A + N 2
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,50
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,50
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 0,50
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,50 5,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,50 5,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,50
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 1,70 75% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.8) 80% 1,70 75% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 2,00 75% SIN TOPE
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 2,00
2.5 FONOAUDIOLOGÍA 80% 1,70 17,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGÍA (NOTA 9.5) 80% 1,70 17,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 1,70
2.8 PABELLON AMBULATORIO 80% 1,70
HOSPITALARIO
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.7) 100% 8,00 100% SIN TOPE HOSPITAL
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 2,00 100% SIN TOPE REGIONAL DE
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 2,00 100% SIN TOPE ANTOFAGASTA
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 2,00
3.5 DIA SALA CUNA 100% 3,20 100% SIN TOPE HOSPITAL
3.6 DIA INCUBADORA 100% 4,30 100% SIN TOPE REGIONAL DE
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 15,00 100% SIN TOPE ANTOFAGASTA
3.8 PABELLON 100% 4,00 100% SIN TOPE
3.9 MEDICAMENTOS 100% 50,00
3.10 INSUMOS 100% 15,00
3.11 MATERIALES QUIRURGICOS 100% 15,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 20,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100% 100% SIN TOPE
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 100% 4,00
5.2 MATRONA 100% 4,00
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 23,00 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.3) 80% 2,00 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 2,00 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA 80% 0,50
8. TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y órdenes de atención respectivas.
9.2 Con excepción del punto 2.8, el ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados. En Clínica Antofagasta, procede lo indicado en el ítem 4.
9.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos .
9.4 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.5 Cobertura kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN Ltda., para otros profesionales procede cobertura del punto 2.6.
9.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.7 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual Stándard en Clínica Antofagasta.
9.8 En la oferta preferente el ítem 2.2 sólo se aplica en Clínica Antofagasta y Clínica Baquedano.
PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
PESOS
11. Tope general anual por beneficiario : 3.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N 2 UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA, MEJILLONES Y MARIA ELENA (NOTA 9.5)
Consultas médicas y Consultas de Urgencias: sin tiempos de espera; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.4)
7. ATENCION DE URGENCIA (Se otorgará sólo en Libre Elección)
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 ( NOTA 9.2 ) HOSP REG ANTOFAGASTA
CL ANTOFAGASTA, CTO MED.
BAQ ó CTO MED. NORTE
HOSP REG ANTOFAGASTA
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA BAQUEDANO Y/O
CENTRO MEDICO NORTE
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
ANTA - PACAY PLUS FAMILIAR (2) CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________