Preferente
9166
9166
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE 9166
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A + N 2
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,58
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,58
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 0,58
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,58 5,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,53 5,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,58
2.1 EXAMENES LABORATORIO (NOTA 9.7) 80% 2,00 80% SIN TOPE 80% SIN TOPE C. ANTOF., LAB. C.SAN JOSE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.8) 80% 2,00 80% SIN TOPE 80% SIN TOPE ó CLINICA SAN JOSE
2.3 SCANNER 80% 2,60 80% SIN TOPE HOSP. REG. ANTOF.
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 2,60
2.5 FONOAUDIOLOGÍA 80% 2,00 20,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGÍA 80% 2,00 20,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,60
2.8 PABELLON AMBULATORIO 80% 2,60
HOSPITALARIO
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.6) 100% 4,60 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA ANTOFAGASTA,
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 2,60 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA SAN JOSÉ ú
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 1,15 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE HOSP. C. U. de CHILE
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 1,15
3.5 DIA SALA CUNA 100% 2,60 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA ANTOFAGASTA,
3.6 DIA INCUBADORA 100% 3,30 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA SAN JOSÉ ú
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 12,00 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE HOSP. C. U. de CHILE
3.8 PABELLON 100% 3,30 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.9 MEDICAMENTOS 100% 39,00
3.10 INSUMOS 100% 13,00
3.11 MATERIALES QUIRURGICOS 100% 13,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 20,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 100% 5,20
5.2 MATRONA 100% 5,20
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 23,00 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.3) 80% 2,00 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 2,00 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA 80% 0,58
8.TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos): Exámenes: 7 días.
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que
se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y órdenes de atención respectivas.
9.2 Con excepción del punto 2.8, el ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados.
9.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos .
9.4 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.6 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual estándard en Clínica Antofagasta,
Clínica San José.y Hospital C. de U. de Chile.
9.7 En la oferta preferente el ítem 2.1 se aplica para Clínica Antofagasta y Laboratorio Clínico San José.
9.8 En la oferta preferente el ítem 2.2 se aplica para Clínica Antofagasta y Clínica San José.
11. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Cruz Blanca Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PESOS
13. Tope general anual por beneficiario : 3.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A + N 2
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.4)
7. ATENCION DE URGENCIA
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA SAN JOSE
HOSP. CLINICO UNIV. DE CHILE
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 ( NOTA 9.2 )
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA LAB. CLINICO SAN JOSE Y/O
CLINICA SAN JOSE
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
ARICA CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A + N 2
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,58
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,58
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 0,58
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,58 5,00 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,53 5,00 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,58
2.1 EXAMENES LABORATORIO (NOTA 9.7) 80% 2,00 80% SIN TOPE 80% SIN TOPE C. ANTOF., LAB. C.SAN JOSE
2.2 IMAGENOLOGIA (NOTA 9.8) 80% 2,00 80% SIN TOPE 80% SIN TOPE ó CLINICA SAN JOSE
2.3 SCANNER 80% 2,60 80% SIN TOPE HOSP. REG. ANTOF.
2.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 80% 2,60
2.5 FONOAUDIOLOGÍA 80% 2,00 20,00 U.F.
2.6 KINESIOLOGÍA 80% 2,00 20,00 U.F.
2.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,60
2.8 PABELLON AMBULATORIO 80% 2,60
HOSPITALARIO
3.1 DIA CAMA (NOTA 9.6) 100% 4,60 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA ANTOFAGASTA,
3.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100% 2,60 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA SAN JOSÉ ú
3.3 DIA CAMA OBSERVACION 100% 1,15 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE HOSP. C. U. de CHILE
3.4 DIA CAMA PSIQUIATRIA 100% 1,15
3.5 DIA SALA CUNA 100% 2,60 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA ANTOFAGASTA,
3.6 DIA INCUBADORA 100% 3,30 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE CLINICA SAN JOSÉ ú
3.7 U.T.I. U.C.I. 100% 12,00 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE HOSP. C. U. de CHILE
3.8 PABELLON 100% 3,30 85% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.9 MEDICAMENTOS 100% 39,00
3.10 INSUMOS 100% 13,00
3.11 MATERIALES QUIRURGICOS 100% 13,00
3.12 DROGAS ANTINEOPLASICAS 100% 20,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES 100%
5. HONORARIOS MEDICOS
5.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 100% 5,20
5.2 MATRONA 100% 5,20
6. OTRAS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 23,00 U.F.
6.2 CRISTALES (NOTA 9.3) 80% 2,00 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 2,00 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA 80% 0,58
8.TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos): Exámenes: 7 días.
9. NOTAS EXPLICATIVAS
9.1 El valor de los topes de bonificación y los topes máximos de bonificación expresados en U.F., se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que
se otorguen las prestaciones objeto de reembolso y órdenes de atención respectivas.
9.2 Con excepción del punto 2.8, el ítem 4 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 2 con los topes de bonificación, allí señalados.
9.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos .
9.4 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
9.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
9.6 La oferta preferente se aplica sobre valor factura. En días cama se refiere hasta el monto equivalente a Habitación Individual estándard en Clínica Antofagasta,
Clínica San José.y Hospital C. de U. de Chile.
9.7 En la oferta preferente el ítem 2.1 se aplica para Clínica Antofagasta y Laboratorio Clínico San José.
9.8 En la oferta preferente el ítem 2.2 se aplica para Clínica Antofagasta y Clínica San José.
11. PRECIO DEL PLAN
U.F. 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Cruz Blanca Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
PESOS
13. Tope general anual por beneficiario : 3.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
12. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A + N 2
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 9.4)
7. ATENCION DE URGENCIA
3. PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA CLINICA SAN JOSE
HOSP. CLINICO UNIV. DE CHILE
CON LOS TOPES DEL ITEM 2 ( NOTA 9.2 )
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
2. OTRAS PRESTACIONES CLINICA ANTOFAGASTA LAB. CLINICO SAN JOSE Y/O
CLINICA SAN JOSE
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
ARICA CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________