Libre Elección
9178
PROTECCIÓN I
Puntuación del plan 5,1
Plan no comercializable
NOMBRE : PROTECCION I CODIGO:
INDIVIDUAL X F.U.N:
GRUPAL FECHA:
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR REAL U.F. A+N
1.1 DIA CAMA HOSPITALIZACION
1.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100%
1.3 DIA CAMA OBSERVACION SI DIA CAMA ES MENOR O IGUAL A 4,5 U.F.
1.4. DIA SALA CUNA 80%
1.5.DIA INCUBADORA SI DIA CAMA ES MAYOR A 4,5 U.F.
1.6. U.T.I. U.C.I. (NOTA 8.7.)
1.7. PABELLON
1.8. DIA CAMA PSIQUIATRIA 2,00 10,00 U.F.
1.9 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS 26,00
1.10 INSUMOS 5,00
1.11. DROGAS ANTINEOPLASICAS 22,00 U.F.
3.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 2,30
3.2 MATRONA 2,00
4.1. MEDICA GENERAL 0,55
4.2.MEDICA ESPECIALIDAD 0,55
4.3. OFTALMOLOGICA 0,55
4.4. DOMICILIO 0,55
4.5. PSIQUIATRICA 0,55 3,00 U.F.
4.6. PSICOLOGIA CLINICA 0,55 3,00 U.F.
90% si el valor es menor o igual a Fonasa Nivel 1
85% si valor es > a Fonasa Nivel 1 y < ó = a Fonasa Nivel 2
80% si valor es mayor a Fonasa Nivel 2
( NOTA 8.8 )
5.3 SCANNER 2,00
5.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 2,00
5.5 FONOAUDIOLOGIA 1,90 6,00 U.F.
5.6 KINESIOLOGIA ( NOTA 8.4 ) 1,90 6,00 U.F.
5.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 1,40
5.8 PABELLON AMBULATORIO 100% 2,00
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 22,00 U.F.
6.2 CRISTALES ( NOTA 8.2.) 0,90 U.F.
6.3 TRASLADOS 1,10 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 0,55
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 0,55
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El ítem 2 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 5 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 5.8.
8.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos.
8.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.4 Cobertura Kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad Servikin Ltda. de Antofagasta, para otros profesionales procede cobertura del punto 5.6.
8.5 El valor de los topes de bonificación y topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen
las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.7.En día cama se considerará hasta el valor de la Habitación Individual Estándar, con baño privado, hasta un tope de 12 U.F., con IVA incluído.
8.8.En Laboratorios y Centros de Radiología se bonificará según el valor equivalente a los niveles que se señalan. El arancel Fonasa utilizado será el vigente a la fecha, disponible
en las oficinas de la Isapre.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A
PLAN
9178
CRUZ BLANCA TIPO DE PLAN
LIBRE ELECCION
PRESTACIONES
TOPES DE MAXIMO BONIFICACION
BONIFICACION POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS
1. PRESTACIONES HOSPITALARIAS
SIN TOPE
100%
2. OTRAS PRESTACIONES 80% CON LOS TOPES DEL ITEM 5 (NOTA 8.1)
3. HONORARIOS MEDICOS
AMBULATORIAS
4. CONSULTAS
80%
50%
5. OTRAS PRESTACIONES
80%
5.1 EXAMENES LABORATORIO
SIN TOPE
5.2 IMAGENOLOGIA
100%
80%
OTRAS 6. OTRAS
80%
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.3)
PRECIO DEL PLAN
9. Nombre del arancel referencial :
10. Tope general anual por beneficiario :
FIRMA DEL COTIZANTE
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA (NOTA 8.4)
URGENCIA 7. ATENCION DE URGENCIA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
INDIVIDUAL X F.U.N:
GRUPAL FECHA:
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE VALOR REAL U.F. A+N
1.1 DIA CAMA HOSPITALIZACION
1.2 DIA CAMA AISLAMIENTO 100%
1.3 DIA CAMA OBSERVACION SI DIA CAMA ES MENOR O IGUAL A 4,5 U.F.
1.4. DIA SALA CUNA 80%
1.5.DIA INCUBADORA SI DIA CAMA ES MAYOR A 4,5 U.F.
1.6. U.T.I. U.C.I. (NOTA 8.7.)
1.7. PABELLON
1.8. DIA CAMA PSIQUIATRIA 2,00 10,00 U.F.
1.9 MEDICAMENTOS Y MAT. QUIRURGICOS 26,00
1.10 INSUMOS 5,00
1.11. DROGAS ANTINEOPLASICAS 22,00 U.F.
3.1 HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS 2,30
3.2 MATRONA 2,00
4.1. MEDICA GENERAL 0,55
4.2.MEDICA ESPECIALIDAD 0,55
4.3. OFTALMOLOGICA 0,55
4.4. DOMICILIO 0,55
4.5. PSIQUIATRICA 0,55 3,00 U.F.
4.6. PSICOLOGIA CLINICA 0,55 3,00 U.F.
90% si el valor es menor o igual a Fonasa Nivel 1
85% si valor es > a Fonasa Nivel 1 y < ó = a Fonasa Nivel 2
80% si valor es mayor a Fonasa Nivel 2
( NOTA 8.8 )
5.3 SCANNER 2,00
5.4 RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA 2,00
5.5 FONOAUDIOLOGIA 1,90 6,00 U.F.
5.6 KINESIOLOGIA ( NOTA 8.4 ) 1,90 6,00 U.F.
5.7 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 1,40
5.8 PABELLON AMBULATORIO 100% 2,00
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 22,00 U.F.
6.2 CRISTALES ( NOTA 8.2.) 0,90 U.F.
6.3 TRASLADOS 1,10 U.F.
7.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 0,55
7.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 0,55
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 El ítem 2 se refiere a las mismas prestaciones citadas en el ítem 5 con los topes de bonificación, allí señalados, con excepción del punto 5.8.
8.2 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función. No bonifica Cristales Neutros ni Marcos.
8.3 Descuento en atención dental sólo en centros en convenio en todo Chile. Las Prestaciones Dentales no son reembolsables.
8.4 Cobertura Kinesiológica sólo con profesionales pertenecientes a Sociedad Servikin Ltda. de Antofagasta, para otros profesionales procede cobertura del punto 5.6.
8.5 El valor de los topes de bonificación y topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de ésta al último día del mes anterior a aquel en que se otorguen
las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.6 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo a la libre elección.
8.7.En día cama se considerará hasta el valor de la Habitación Individual Estándar, con baño privado, hasta un tope de 12 U.F., con IVA incluído.
8.8.En Laboratorios y Centros de Radiología se bonificará según el valor equivalente a los niveles que se señalan. El arancel Fonasa utilizado será el vigente a la fecha, disponible
en las oficinas de la Isapre.
ISAPRE CRUZ BLANCA S.A
PLAN
9178
CRUZ BLANCA TIPO DE PLAN
LIBRE ELECCION
PRESTACIONES
TOPES DE MAXIMO BONIFICACION
BONIFICACION POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
HOSPITALARIAS
1. PRESTACIONES HOSPITALARIAS
SIN TOPE
100%
2. OTRAS PRESTACIONES 80% CON LOS TOPES DEL ITEM 5 (NOTA 8.1)
3. HONORARIOS MEDICOS
AMBULATORIAS
4. CONSULTAS
80%
50%
5. OTRAS PRESTACIONES
80%
5.1 EXAMENES LABORATORIO
SIN TOPE
5.2 IMAGENOLOGIA
100%
80%
OTRAS 6. OTRAS
80%
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.3)
PRECIO DEL PLAN
9. Nombre del arancel referencial :
10. Tope general anual por beneficiario :
FIRMA DEL COTIZANTE
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE
EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA PARA TODO BENEFICIARIO CUYO TITULAR SEA DE ANTOFAGASTA (NOTA 8.4)
URGENCIA 7. ATENCION DE URGENCIA
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________