Preferente
9294
9294
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE 9294
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,45
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,45
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 0,45
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,45
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 1,00 60% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 80% 1,00 60% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 1,40 60% SIN TOPE
2.4 REHABILITACION 80% 1,00 10,00 U.F. 60% SIN TOPE
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 1,00
3.1 DIA CAMA (VER NOTA 8.6) 100% 1,40 80% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 DIA OBSERVACIÓN 100% 0,70
3.3 DIA CAMA SIQUIATRÍA 100% 0,70
3.4 DIA SALA CUNA 100% 0,65 50% SIN TOPE 60% SIN TOPE
3.5 DIA FOTOTERAPIA 100% 1,20 50% SIN TOPE 60% SIN TOPE
3.6 U.T.I. U.C.I. NEONATAL 100% 0,80 50% SIN TOPE
3.7 U.T.I. U.C.I. PEDIÁTRICA 100% 1,50 50% SIN TOPE
3.8 U.T.I. U.C.I. INTERMEDIA 100% 1,50 50% SIN TOPE
3.9 U.T.I. U.C.I. 100% 3,00 50% SIN TOPE
3.10 PABELLON 100% 1,20
3.11 MEDICAMENTOS 80% 15,00
4. OTRAS PRESTACIONES 100% Con topes del ítem 2
5. HONORARIOS MEDICOS 100% 1,44
6. OTROS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 3,00 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS 80% 0,60 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 0,60 U.F.
6.4 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 3,00 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTAS DE URG. DIURNA 80% 0,45 80% SIN TOPE
7.2 CONSULTAS DE URG. NOCTURNA 80% 0,45 80% SIN TOPE
TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
8.2 Cobertura Dental sólo en centros en convenio en todo Chile, listado de prestadores a su disposición en todas las oficinas de la Isapre. La cobertura dental se
refiere sólo a prestadores en convenio, por lo que no admite reembolsos.
8.3 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F, se reajustarán al valor de la UF del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.4 La bonificación para Pabellones Ambulatorios corresponden a los porcentajes y topes señalados en del punto 3.10.
8.5 La cobertura preferencial ambulatoria, se refiere a Convenio 1: Clinica Antofagasta, y convenio 2: Clinica Baquedano y Centro Medico Norte. La cobertura preferencial en hospitalización se refiere a Convenio 1: Clínica Antofagasta,
Sector Antofagasta; Convenio 2: Clínica Antofagasta, Sector Central y/o Baquedano, pertenecientes al Holding de Inversiones Clínicas Pukará S.A., en la ciudad de Antofagasta.
8.6 La cobertura preferencial del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente de Habitación Triple en convenio 1 y convenio 2, según disponibilidad de las clínicas..
8.7 La cobertura preferencial excluye bonificacion para días cama psiquiatría.
8.8 Cobertura Kinesiologica solo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN LTDA.
7%
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
NNoo ttaa :: EEnn cc aa ss oo dd ee PPll aa nn ee ss GGrr uu pp aa ll ee ss ee nn qq uu ee ss ee pp aa cc ttee ee ll 77%% dd ee cc oo ttii zz aa cc ii óó nn ,, ss ee ee nn ttii ee nn dd ee qq uu ee ee ll aa ff ii ll ii aa dd oo rr ee nn uu nn cc ii aa aa ll oo ss ee xx cc ee dd ee nn ttee ss dd ee cc oo ttii zz aa cc ii óó nn dd ee ss aa ll uu dd ..
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
11. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA. EN ANTOFAGASTA (VER NOTA 8.8)
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
FORMATO AJUSTADO A CIRCULAR N°57 SUPERINTENDENCIA DE ISAPRES
9. PRECIO DEL PLAN U.F. PESOS
X
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.2)
CONVENIO 1 ó 2
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
3. HOSPITALIZACION SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQUEDANO
SEGÚN SEA
SEGÚN SEA
CONVENIO 1 ó 2
1. CONSULTA
2. OTRAS PRESTACIONES
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
CLINICA ANTOFAGASTA C.BAQ. Y CENTRO M.NORTE
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1 CONVENIO 2
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
SILVER - XXII CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA GENERAL 80% 0,45
1.2 MEDICA ESPECIALIDAD 80% 0,45
1.3 OFTALMOLOGICA 80% 0,45
1.4 PSIQUIATRICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.5 PSICOLOGIA CLINICA 50% 0,45 4,50 U.F.
1.6 DOMICILIO 80% 0,45
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 1,00 60% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 80% 1,00 60% SIN TOPE 80% SIN TOPE
2.3 SCANNER 80% 1,40 60% SIN TOPE
2.4 REHABILITACION 80% 1,00 10,00 U.F. 60% SIN TOPE
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 1,00
3.1 DIA CAMA (VER NOTA 8.6) 100% 1,40 80% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 DIA OBSERVACIÓN 100% 0,70
3.3 DIA CAMA SIQUIATRÍA 100% 0,70
3.4 DIA SALA CUNA 100% 0,65 50% SIN TOPE 60% SIN TOPE
3.5 DIA FOTOTERAPIA 100% 1,20 50% SIN TOPE 60% SIN TOPE
3.6 U.T.I. U.C.I. NEONATAL 100% 0,80 50% SIN TOPE
3.7 U.T.I. U.C.I. PEDIÁTRICA 100% 1,50 50% SIN TOPE
3.8 U.T.I. U.C.I. INTERMEDIA 100% 1,50 50% SIN TOPE
3.9 U.T.I. U.C.I. 100% 3,00 50% SIN TOPE
3.10 PABELLON 100% 1,20
3.11 MEDICAMENTOS 80% 15,00
4. OTRAS PRESTACIONES 100% Con topes del ítem 2
5. HONORARIOS MEDICOS 100% 1,44
6. OTROS
6.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 3,00 U.F.
6.2 CRISTALES Y MARCOS 80% 0,60 U.F.
6.3 TRASLADOS 80% 0,60 U.F.
6.4 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 3,00 U.F.
7. ATENCION DE URGENCIA
7.1 CONSULTAS DE URG. DIURNA 80% 0,45 80% SIN TOPE
7.2 CONSULTAS DE URG. NOCTURNA 80% 0,45 80% SIN TOPE
TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
8. NOTAS EXPLICATIVAS
8.1 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
8.2 Cobertura Dental sólo en centros en convenio en todo Chile, listado de prestadores a su disposición en todas las oficinas de la Isapre. La cobertura dental se
refiere sólo a prestadores en convenio, por lo que no admite reembolsos.
8.3 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F, se reajustarán al valor de la UF del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen las prestaciones
objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
8.4 La bonificación para Pabellones Ambulatorios corresponden a los porcentajes y topes señalados en del punto 3.10.
8.5 La cobertura preferencial ambulatoria, se refiere a Convenio 1: Clinica Antofagasta, y convenio 2: Clinica Baquedano y Centro Medico Norte. La cobertura preferencial en hospitalización se refiere a Convenio 1: Clínica Antofagasta,
Sector Antofagasta; Convenio 2: Clínica Antofagasta, Sector Central y/o Baquedano, pertenecientes al Holding de Inversiones Clínicas Pukará S.A., en la ciudad de Antofagasta.
8.6 La cobertura preferencial del punto 3.1 se refiere hasta el monto equivalente de Habitación Triple en convenio 1 y convenio 2, según disponibilidad de las clínicas..
8.7 La cobertura preferencial excluye bonificacion para días cama psiquiatría.
8.8 Cobertura Kinesiologica solo con profesionales pertenecientes a Sociedad SERVIKIN LTDA.
7%
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
NNoo ttaa :: EEnn cc aa ss oo dd ee PPll aa nn ee ss GGrr uu pp aa ll ee ss ee nn qq uu ee ss ee pp aa cc ttee ee ll 77%% dd ee cc oo ttii zz aa cc ii óó nn ,, ss ee ee nn ttii ee nn dd ee qq uu ee ee ll aa ff ii ll ii aa dd oo rr ee nn uu nn cc ii aa aa ll oo ss ee xx cc ee dd ee nn ttee ss dd ee cc oo ttii zz aa cc ii óó nn dd ee ss aa ll uu dd ..
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
11. Tope general anual por beneficiario : 2.500 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD DEL ARANCEL PESOS
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA. EN ANTOFAGASTA (VER NOTA 8.8)
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
FORMATO AJUSTADO A CIRCULAR N°57 SUPERINTENDENCIA DE ISAPRES
9. PRECIO DEL PLAN U.F. PESOS
X
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.2)
CONVENIO 1 ó 2
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
3. HOSPITALIZACION SECTOR ANTOFAGASTA SECTOR CENTRAL Y/O BAQUEDANO
SEGÚN SEA
SEGÚN SEA
CONVENIO 1 ó 2
1. CONSULTA
2. OTRAS PRESTACIONES
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
CLINICA ANTOFAGASTA C.BAQ. Y CENTRO M.NORTE
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1 CONVENIO 2
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO
SILVER - XXII CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________