PreferenteCódigo 9403
9403
- Puntuación del plan
- No analizado
Plan no comercializable.
Desde
$408.954/mes
NOMBRE 9403
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA 85% 2,00
1.2 OFTALMOLOGICA 85% 2,00
1.3 PSIQUIATRICA 85% 2,00 20,00 U.F.
1.4 PSICOLOGIA CLINICA 50% 2,00 20,00 U.F.
1.5 DOMICILIO 85% 2,00
2.1 EXAMENES LABORATORIO 85% 5,00 90% SIN TOPE 100% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 85% 3,50 90% SIN TOPE 100% SIN TOPE
2.3 SCANNER 85% 7,50 90% SIN TOPE CORRESPONDA
2.4 REHABILITACION 85% 7,50 75,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 85% 4,00
2.6 PABELLON AMBULATORIO 100% 6,00
3.1 DIA CAMA 100% 13,00 455,00 U.F. 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 SALA CUNA 100% 7,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.3 INCUBADORA 100% 9,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE CORRESPONDA
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 15,00
3.5 PABELLON 100% 6,00
3.6 MEDICAM. Y MAT. QUIR. 85% 68,00
3,7 OTRAS PRESTACIONES
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 35,00 U.F.
4. HONORARIOS MEDICOS
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 5,50
4.2 MATRONA 100% 5,50
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 20,00 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS 80% 2,50 U.F.
5.3 TRASLADO 80% 1,50 U.F.
6. ATENCION DE URGENCIA
6.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 85% 2,00 90% SIN TOPE
6.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 85% 2,00 90% SIN TOPE
TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
7. NOTAS EXPLICATIVAS
7.1 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen
las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
7.2 El punto 3.7 del ítem hospitalización se refiere a las prestaciones del ítem 2, con los topes allí señalados, con excepción del punto 2.6. En centros en convenio procede cobertura preferencial.
7.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
7.4 La cobertura preferencial se aplica sobre valor factura. En cobertura ambulatoria, Convenio 1 se refiere a Clínica Antofagasta, Convenio 2 se refiere a Clínica Baquedano y/o Centro Médico Norte.
En cobertura hospitalaria, Convenio 1se refiere a Clínica Antofagasta y Convenio 2 se refiere a Clínicas Central y/o Baquedano, pertenecientes al Holding de Inversiones
Pukará, en la ciudad de Antofagasta. En días cama se refiere a Habitación Individual Estándar, según disponibilidad de las clínicas.
7.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
7.6 Cobertura Dental sólo en Centros en convenio en todo Chile, listado de prestadores a su disposición en todas las oficinas de la Isapre.
La cobertura dental se refiere sólo a prestadores en convenio, por lo que no admite reembolsos.
7%
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
Ver Nota 7.2
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (VER NOTA 7.6)
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.2)
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
ADAN IV CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
1. CONSULTA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1 CONVENIO 2
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO C.BAQ. Y CENTRO M.NORTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
CLINICA ANTOFAGASTA
SEGÚN SEA
CONVENIO 1 ó 2
2. OTRAS PRESTACIONES
SEGÚN SEA
CONVENIO 1 ó 2
3. HOSPITALIZACION
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA. EN ANTOFAGASTA (VER NOTA 8.8)
8. PRECIO DEL PLAN U.F.
X
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
PESOS
11. Tope general anual por beneficiario : 3.000 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________
COLECTIVO
TIPO DE PLAN : INDIVIDUAL
PRESTADORES
DERIVADOS
U.F. A+N
AMBULATORIA
1.1 MEDICA 85% 2,00
1.2 OFTALMOLOGICA 85% 2,00
1.3 PSIQUIATRICA 85% 2,00 20,00 U.F.
1.4 PSICOLOGIA CLINICA 50% 2,00 20,00 U.F.
1.5 DOMICILIO 85% 2,00
2.1 EXAMENES LABORATORIO 85% 5,00 90% SIN TOPE 100% SIN TOPE
2.2 IMAGENOLOGIA 85% 3,50 90% SIN TOPE 100% SIN TOPE
2.3 SCANNER 85% 7,50 90% SIN TOPE CORRESPONDA
2.4 REHABILITACION 85% 7,50 75,00 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 85% 4,00
2.6 PABELLON AMBULATORIO 100% 6,00
3.1 DIA CAMA 100% 13,00 455,00 U.F. 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.2 SALA CUNA 100% 7,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE
3.3 INCUBADORA 100% 9,00 100% SIN TOPE 100% SIN TOPE CORRESPONDA
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 15,00
3.5 PABELLON 100% 6,00
3.6 MEDICAM. Y MAT. QUIR. 85% 68,00
3,7 OTRAS PRESTACIONES
3.8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 35,00 U.F.
4. HONORARIOS MEDICOS
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 5,50
4.2 MATRONA 100% 5,50
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 20,00 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS 80% 2,50 U.F.
5.3 TRASLADO 80% 1,50 U.F.
6. ATENCION DE URGENCIA
6.1 CONSULTA DE URGENCIA DIURNA 85% 2,00 90% SIN TOPE
6.2 CONSULTA DE URGENCIA NOCTURNA 85% 2,00 90% SIN TOPE
TIEMPOS DE ESPERA (en días corridos):
7. NOTAS EXPLICATIVAS
7.1 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de la U.F. del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen
las prestaciones objeto de reembolso y las órdenes de atención respectivas.
7.2 El punto 3.7 del ítem hospitalización se refiere a las prestaciones del ítem 2, con los topes allí señalados, con excepción del punto 2.6. En centros en convenio procede cobertura preferencial.
7.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
7.4 La cobertura preferencial se aplica sobre valor factura. En cobertura ambulatoria, Convenio 1 se refiere a Clínica Antofagasta, Convenio 2 se refiere a Clínica Baquedano y/o Centro Médico Norte.
En cobertura hospitalaria, Convenio 1se refiere a Clínica Antofagasta y Convenio 2 se refiere a Clínicas Central y/o Baquedano, pertenecientes al Holding de Inversiones
Pukará, en la ciudad de Antofagasta. En días cama se refiere a Habitación Individual Estándar, según disponibilidad de las clínicas.
7.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato por beneficiario, son aplicables sólo en la libre elección.
7.6 Cobertura Dental sólo en Centros en convenio en todo Chile, listado de prestadores a su disposición en todas las oficinas de la Isapre.
La cobertura dental se refiere sólo a prestadores en convenio, por lo que no admite reembolsos.
7%
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud. U.F.
Precio total del Plan U.F.
( según composición del grupo de beneficiarios.)
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
Ver Nota 7.2
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (VER NOTA 7.6)
DESCUENTO EN ATENCION DENTAL EN CENTROS EN CONVENIO (NOTA 8.2)
HOSP. REG.
ANTOFAGASTA
ADAN IV CODIGO
FECHA
X N° F.U.N.
1. CONSULTA
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION OFERTA PREFERENTE
CONVENIO 1 CONVENIO 2
PORCENTAJE
DE
BONIFICACION
SOBRE EL
VALOR REAL
TOPES DE
BONIFICACION
MAXIMO
BONIFICACION
POR AÑO DE
CONTRATO POR
BENEFICIARIO C.BAQ. Y CENTRO M.NORTE
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
PORCENTAJE DE
BONIFICACION
SOBRE EL VALOR
REAL
TOPES DE
BONIFICACION
CLINICA ANTOFAGASTA
SEGÚN SEA
CONVENIO 1 ó 2
2. OTRAS PRESTACIONES
SEGÚN SEA
CONVENIO 1 ó 2
3. HOSPITALIZACION
COBERTURA KINESIOLOGICA 100% SIN TOPE EN CONVENIO CON PROFESIONALES SERVIKIN LTDA. EN ANTOFAGASTA (VER NOTA 8.8)
8. PRECIO DEL PLAN U.F.
X
Sin días de espera en Consultas de Urgencias; Exámenes: 7 días; Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos: 15 días e Intervenciones Quirúrgicas: 30 días.
PESOS
11. Tope general anual por beneficiario : 3.000 U.F.
Para la conversión a pesos de la cotización mensual, se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
10. Nombre del arancel referencial : ARANCEL CRUZ BLANCA A+N UNIDAD PESOS
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR______________________________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: _______________________________________________