Preferente
9416
9416
Sin puntaje, no analizado
Plan no comercializable
NOMBRE CODIGO 9416
TIPO DE PLAN : FECHA
INDIVIDUAL X COLECTIVO X N° F.U.N.
U.F. Veces A.+N.
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA 80% 1,0
1.2 OFTALMOLOGICA 80% 1,0
1.3 PSIQUIATRICA 80% 1,0 7 U.F.
1.4 PSICOLOGIA CLINICA 50% 1,0 7 U.F.
1.5 DOMICILIO 80% 1,0
1.6 URGENCIA 80% 1,0 80%
2. OTRAS PRESTACIONES
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 2,8 80% 85%
2.2 IMAGENOLOGIA 80% 2,0 70% 85%
2.3 SCANNER 80% 4,1 80%
2.4 REHABILITACION 80% 4,0 40 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,2
HOSPITALIZACION
3.1 DIA CAMA 100% 5,2 182 U.F.
3.2 SALA CUNA 100% 2,5
3.3 INCUBADORA 100% 4,0
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 6,0
3.5 PABELLON 100% 3,8
3.6 MEDICAM. Y MAT. QUIR. 80% 34,0
3.7 OTRAS PRESTACIONES
3,8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 30,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 3,2
4.2 MATRONA 100% 3,2
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 30,00 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS 80% 2,40 U.F.
5.3 TRASLADOS 80% 1,80 U.F.
6. NOTAS EXPLICATIVAS
6.1 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de la UF del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen
las prestaciones objeto de reembolso y las ordenes de atención respectivas.
6.2 El punto 3.7 del ítem hospitalización se refiere a las prestaciones del ítem 2, con los topes allí señalados.
6.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
6.4 La cobertura preferencial se refiere a Convenio 1 : Clínica Antofagasta y Convenio 2: Clínicas Central y/o Baquedano,
pertenecientes al Holding de Inversiones Pukará, en la ciudad de Antofagasta.
6.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato, en el cuadro de cobertura preferencial es similar a los topes de libre elección.
6.6 La cobertura preferencial del punto 3.1 se refiere a Habitación Individual Standar en Convenio 1 y Convenio 2, según disponibilidad de las clínicas.
6.7 En prestaciones de Hotelería y Honorarios Médicos, relacionados con embarazo, parto o puerperio, se bonificara un 25% de la cobertura general del plan.
6.8 Cobertura Dental sólo en Centros en Convenio en todo Chile.
U.F. PESOS 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud U.F.
Precio total del Plan según composición del grupo de beneficiarios U.F.
Nombre del arancel referencial : Unidad : PESOS
Tope general anual por beneficiario 2.500 U.F.
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
7. PRECIO DEL PLAN (Titular y cargas legales definidas por la Ley 19.152 y el Art. 5° de la Ley 18.469)
Para la conversión a pesos de la cotización mensual , se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
ARANCEL CRUZ BLANCA A+N.
Ver nota 6.2
COBERTURA DENTAL 40% SIN TOPE EN CENTROS EN CONVENIO EN TODO CHILE
CONVENIO 1 CONVENIO 2
90% 100%
EVA VII
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION COBERTURA
PREFERENCIAL
PORCENTAJE DE
BONIFICACION SOBRE
EL VALOR REAL
TOPES DE BONIFICACION MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR____________________ __________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: __________________________ _____________________
TIPO DE PLAN : FECHA
INDIVIDUAL X COLECTIVO X N° F.U.N.
U.F. Veces A.+N.
AMBULATORIA
1. CONSULTA
1.1 MEDICA 80% 1,0
1.2 OFTALMOLOGICA 80% 1,0
1.3 PSIQUIATRICA 80% 1,0 7 U.F.
1.4 PSICOLOGIA CLINICA 50% 1,0 7 U.F.
1.5 DOMICILIO 80% 1,0
1.6 URGENCIA 80% 1,0 80%
2. OTRAS PRESTACIONES
2.1 EXAMENES LABORATORIO 80% 2,8 80% 85%
2.2 IMAGENOLOGIA 80% 2,0 70% 85%
2.3 SCANNER 80% 4,1 80%
2.4 REHABILITACION 80% 4,0 40 U.F.
2.5 PROCEDIMIENTOS MEDICOS 80% 2,2
HOSPITALIZACION
3.1 DIA CAMA 100% 5,2 182 U.F.
3.2 SALA CUNA 100% 2,5
3.3 INCUBADORA 100% 4,0
3.4 U.T.I. U.C.I. 100% 6,0
3.5 PABELLON 100% 3,8
3.6 MEDICAM. Y MAT. QUIR. 80% 34,0
3.7 OTRAS PRESTACIONES
3,8 DROGAS ANTINEOPLASICAS 80% 30,00 U.F.
4. OTRAS PRESTACIONES
4.1 MEDICO QUIRURGICO 100% 3,2
4.2 MATRONA 100% 3,2
5. OTROS
5.1 PROTESIS Y ORTESIS 80% 30,00 U.F.
5.2 CRISTALES Y MARCOS 80% 2,40 U.F.
5.3 TRASLADOS 80% 1,80 U.F.
6. NOTAS EXPLICATIVAS
6.1 El valor de los topes máximos de bonificación expresados en U.F. se reajustarán al valor de la UF del último día del mes anterior a aquel en que se otorguen
las prestaciones objeto de reembolso y las ordenes de atención respectivas.
6.2 El punto 3.7 del ítem hospitalización se refiere a las prestaciones del ítem 2, con los topes allí señalados.
6.3 La cobertura óptica es sólo para corrección de la función.
6.4 La cobertura preferencial se refiere a Convenio 1 : Clínica Antofagasta y Convenio 2: Clínicas Central y/o Baquedano,
pertenecientes al Holding de Inversiones Pukará, en la ciudad de Antofagasta.
6.5 Los topes máximos de bonificación por año de contrato, en el cuadro de cobertura preferencial es similar a los topes de libre elección.
6.6 La cobertura preferencial del punto 3.1 se refiere a Habitación Individual Standar en Convenio 1 y Convenio 2, según disponibilidad de las clínicas.
6.7 En prestaciones de Hotelería y Honorarios Médicos, relacionados con embarazo, parto o puerperio, se bonificara un 25% de la cobertura general del plan.
6.8 Cobertura Dental sólo en Centros en Convenio en todo Chile.
U.F. PESOS 7%
X
El precio del plan de salud se determina multiplicando su valor base por la tabla de factores detallada a continuación:
Precio Base del Plan de Salud U.F.
Precio total del Plan según composición del grupo de beneficiarios U.F.
Nombre del arancel referencial : Unidad : PESOS
Tope general anual por beneficiario 2.500 U.F.
Firma Habilitado Isapre Firma Contratante
Nombre : Nombre :
R.U.T. : R.U.T. :
7. PRECIO DEL PLAN (Titular y cargas legales definidas por la Ley 19.152 y el Art. 5° de la Ley 18.469)
Para la conversión a pesos de la cotización mensual , se utilizará el valor de la Unidad de Fomento del último día del mes anterior al pago de la cotización.
ARANCEL CRUZ BLANCA A+N.
Ver nota 6.2
COBERTURA DENTAL 40% SIN TOPE EN CENTROS EN CONVENIO EN TODO CHILE
CONVENIO 1 CONVENIO 2
90% 100%
EVA VII
PRESTACIONES
LIBRE ELECCION COBERTURA
PREFERENCIAL
PORCENTAJE DE
BONIFICACION SOBRE
EL VALOR REAL
TOPES DE BONIFICACION MAXIMO BONIFICACION
POR AÑO DE CONTRATO
POR BENEFICIARIO
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
N FUN _______________________________________ FECHA ___________________________ LUGAR____________________ __________________________
NOMBRE: _______________________________________________________________________________ RUT: __________________________ _____________________